An die Eizellbank der IVF-Gesellschaft
zur Förderung der Reproduktionsmedizin mbh
Nägelsbachstrasse 12
91052 Erlangen
Betreff: Vernichtung von kryokonservierten Zellen
Social Freezing
Frau
Name, Vorname
______________________________________________
Geb.Datum
___________________
Aktuelle Adresse:
______________________________________________
(bitte in Druckbuchstaben ausfüllen)
______________________________________________________________
□ Hiermit beauftrage ich die Eizellbank Erlangen der IVF-Gesellschaft , die Eizellen, die
im Rahmen des Social Freezing gewonnen und kryokonserviert wurden, vollständig zu
vernichten.
____________________________, den _________________
Ort
Unterschrift
ESB 04-03-FM 113 Vernichtungswunsch von kryokonservierten Zellen Social Freezing /Version 01, 06-2015

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