Daisendorfer Str. 4 D-88690 Uhldingen-Mühlhofen www.fabrik-muehlhofen.de [email protected] SEPA-Lastschriftmandat Gläubiger-Identifikationsnummer: DE46ZZZ00001621272 Mandatsreferenz (Mitgliedsnummer): ___________________________ Ich ermächtige den Freundeskreis Alte Fabrik Mühlhofen e.V., den jährlichen Mitgliedsbeitrag i.H.v. ________ € von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Freundeskreis Alte Fabrik Mühlhofen e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. ________________________________________________________ Vorname und Name (Kontoinhaber) ________________________________________________________ Straße und Hausnummer ________________________________________________________ Postleitzahl und Ort ________________________________________________________ Kreditinstitut (Name und BIC) DE__|____|____|____|____|__ IBAN ________________________________________________________ Datum, Ort und Unterschrift Freundeskreis Alte Fabrik e. V. - Daisendorfer Str. 4 - D-88690 Uhldingen-Mühlhofen Vorstand: Martin Möcking (1. Vors.), Matthias Becht, Cornelia Möcking, Claudia Schmidt, Claudia Dillmann Vereinsregister Nr. 936 – Steuer-Nr. 87018/10239 (Finanzamt Überlingen) IBAN: DE 20 6906 1800 0012 6173 05 – BIC: GENODE61UBE
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