1 Informationshandzettel für Tierbesitzer Fragebogen für Patientenbesitzer Magen-Darm-Trakt Hat Ihr Tier Durchfall? □ ja □ nein • Seit wann? ______________ • Farbe: □ schwarz □ braun □ rot □ grün □ gelb • Konsistenz: □ hart □ fest □ weich □ breiig □ flüssig □ wässerig • Wie häufig pro Tag: • Auch nachts? • Blutbeimengungen? Hat Ihr Tier Erbrechen? mal □ ja □ nein □ ja □ nein □ ja □ nein • Seit wann? _____________ • Farbe □ braun □ rot □ grün □ gelb • Konsistenz: □ Futterbestandteile □ wässerig □ schaumig • Wie häufig pro Tag: • Auch nachts? • Blutbeimengungen? mal □ ja □ nein □ ja □ nein Wurde Ihr Tier vorbehandelt? - Von wem? _____________________________ - Womit? _____________________________ - Seit wann? _____________________________ Wie oft wird Ihr Tier entwurmt? Wann erfolgte die letzte Entwurmung? ______________________________________________________________________________ 2 Wann wurde Ihr Tier zuletzt geimpft und wogegen? ______________________________________________________________________________ Bekommt Ihr Tier Dauermedikamente? ______________________________________________________________________________ War Ihr Tier schon einmal oder in letzter Zeit im Ausland? ______________________________________________________________________________ Welches Futter bekommt Ihr Tier? ______________________________________________________________________________ Haben Sie in letzter Zeit das Futter umgestellt? ______________________________________________________________________________ Wie ist die Wasseraufnahme Ihres Tieres? ______________________________________________________________________________ Sind andere Erkrankungen bekannt? ______________________________________________________________________________ Kann Ihr Tier ungewollt etwas aufgenommen haben? ______________________________________________________________________________ Ist Ihnen aufgefallen, dass Ihr Tier abgenommen hat? ______________________________________________________________________________ Bitte bringen Sie eine Sammelkotprobe der letzten drei Tage mit zur Untersuchung. Danke, dass Sie sich die Zeit genommen haben, unseren Fragebogen auszufüllen. Ihr Team der KLEINTIERKLINIK GREVEN
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