Dr. Thomas Bäckmann ● Dr. Achim Roll Dr. Markus Stolze ● TA Sebastian Jawinski Fachtierärzte für Kleintiere Dr.-Detlev-Karsten-Rohwedder-Str. 11 47228 Duisburg Tel. 02065 – 9038-0 Fax 02065 – 9038-29 www.Tierklinik-Asterlagen.de Anamnesebogen „Haut & Fell“ Name des Tieres ……………………………………………………………………………………….. Alter ……………………… Gewicht ……………… Rasse ………………………………… Geschlecht ⃝m Herkunft des Tieres: □ Züchter □ privat □ ⃝w □sonstiges Tierschutz In welchem Alter haben Sie Ihr Tier bekommen? __________________________ War Ihr Tier schon einmal im Ausland? □ nein □ ja wenn ja, wo? ___________________________________________ Vorstellungsgrund: ___________________________________________________ Kratzt, beißt oder leckt sich Ihr Tier? □ nein □ ja/ wenn ja, wo? ____________________________________________ Seit wann hat Ihr Tier das Problem? _____________________________________ War die Hauterkrankung einmal vollständig verschwunden und Ihr Tier beschwerdefrei? □ nein □ ja Tritt die Hauterkrankung nur zu gewissen Jahreszeiten auf? □ nein □ ja/wenn ja, wann? _________________________________________ Hat Ihr Tier früher schon einmal Probleme mit Haut und/oder Fell gehabt? 1 □ nein □ ja/wenn ja, wann? ________________________________________ Hat Ihr Tier schon einmal Probleme mit den Ohren gehabt? nein ja wenn ja, wann? _________________________________________ Bei Hunden: Leckt Ihr Tier oft an den Pfoten? □ nein □ ja Sind andere Tiere und/oder Menschen betroffen? □ nein □ ja/wenn ja, wie? ___________________________________________ Welche Flohprophylaxe führen Sie durch? (Medikament) _____________________ Womit füttern Sie Ihr Tier derzeit?__________________________________________ Haben Sie bereits eine Haut-Diät durchgeführt? □ nein □ ja/wenn ja: wann, womit, wie lange, mit welchem Erfolg? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Welche Medikamente wurden bisher eingesetzt? Injektionen, Tabletten, Shampoos, Salben, sonstiges Bitte angeben_________________________________________ Dosis _________________________________________________ Dauer _________________________________________________ Erfolg _________________________________________________ ______________________________ Datum, Ort ____________________________ Unterschrift Unterschrift 2