Leipziger Verkehrsbetriebe (LVB) GmbH, Georgiring 3, 04103 Leipzig Gläubigeridentifikationsnr.: DE05LVB00000019764 Antrag bitte in Blockschrift ausfüllen. Vertrag zum Kauf einer Schülerkarte Es gelten die Vertragsbedingungen zum Kauf einer Schülerkarte (Stand 01.01.2016) SMC / SC / SRF Bearbeitung durch Leipziger Verkehrsbetriebe (LVB) GmbH Personendaten des Schülers Name Vorname Anschrift PLZ, Ort ABO-Vertragsnummer/ Mandatsreferenz: Telefon: (freiwillige Angabe) Anschrift Straße, Nr. Geburtsdatum Chipkarten-Nummer: E-Mail (freiwillige Angabe) Name der Schule voraussichtl. Ende der Schulausbldung (s. Rückseite) 2 0 Datum Einstieg Einstiegshaltestelle Ausstieg Haltestelle am Schulort Bearbeiter/in Gewünschte Schülerkarte Beginn Schuljahr SchülerMobilCard (SMC) Barzahlung/ Kartenzahlung 238,00 EUR 2 0 1 5 / 1 6 SchülerCard (SC) Ratenzahlung 10 × 24,10 EUR Einmalzahlung im Abbuchungsverfahren 238,00 EUR Barzahlung/ Kartenzahlung 129,00 EUR SchülerRegioFlat* (SRF) Ratenzahlung 10 × 13,20 EUR Barzahlung/ Kartenzahlung 80,00 EUR Einmalzahlung im Abbuchungsverfahren 129,00 EUR Ratenzahlung 10 × 8,40 EUR Einmalzahlung im Abbuchungsverfahren 80,00 EUR * nur in Verbindung mit einer SchülerMobilCard Für nachstehende Tarifzonen (bitte Zonennummer eintragen) Zone(n) 1 1 0 + Bankverbindung und Einzugsermächtigung Kreditinstitut Gewünschter Einzugstermin (bitte ankreuzen) IBAN jeweils am 01. am 10. des laufenden Monats. Einmalzahlung wird am 10.09. abgebucht. BIC Bearbeitung durch Annahmestelle Personendaten des Kontoinhabers bzw. des Sorgeberechtigten (nur ausfüllen bei Raten- oder Einmalzahlung) Annahmestelle Name Vorname Starterkarte-Nummer: Anschrift PLZ, Ort Anschrift Straße, Nr. Geburtsdatum Personaldokument-Nr. gültig bis Datum Erklärung des Kontoinhabers / Schülers / Sorgeberechtigten – SEPA-Lastschrift-Mandat Ich ermächtige (Wir ermächtigen) die Leipziger Verkehrsbetriebe (LVB) GmbH, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von der Leipziger Verkehrsbetriebe (LVB) GmbH auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ich/Wir versichere/n mit meiner/unserer Unterschrift, dass die Leipziger Verkehrsbetriebe mir/uns gegenüber keine offenen Forderungen hat. Die Bedingungen zur Nutzung einer SMC/SC/SRF habe/n ich/wir erhalten und erkenne/n diese sowie die Allgemeinen und Besonderen Beförderungsbedingungen und Tarifbestimmungen des MDV an. Mit meiner/unserer Unterschrift erkläre/n ich/wir die Zustimmung zum Abschluss des vorbezeichneten Vertrages und stehe/n für die Erfüllung der Forderungen aus dem Vertrag ein. Wir erkennen an, dass wir gemeinsam gesamtschuldnerisch für die Einhaltung aller Verpflichtungen aus dem Vertrag haften. Eine gegenüber dem Kontoinhaber ausgesprochene Kündigung wirkt auch gegenüber dem Schüler/Sorgeberechtigten, eine gesonderte Kündigung ist nicht erforderlich. Ich (Schüler/Sorgeberechtigter) bin damit einverstanden durch Mitarbeiter der Leipziger Verkehrsbetriebe unter der oben angegebenen Telefonnummer oder E-Mail-Adresse (Nichtzutreffendes bitte durchstreichen) Angebote und Informationen zu Themen des Öffentlichen Personennahverkehrs (ÖPNV) im Bediengebiet der Leipziger Verkehrsbetriebe/des MDV zu erhalten und maximal ein Mal pro Jahr an Umfragen teil-zunehmen, die durch von den Leipziger Verkehrsbetrieben beauftragte Markt- und Meinungsforschungsinstitute durchgeführt werden. Ich kann meine Einwilligung jederzeit für die Zukunft widerrufen. Meine Angaben werden nicht an unbeteiligte Dritte weitergegeben. Datum Unterschrift Kontoinhaber Unterschrift Schüler Unterschrift Sorgeberechtigter Stempel/Unterschrift Barzahlung erfolgt Datum Stempel/Unterschrift Stand: 01.01.2016 Voraussichtliches Ende der Schulausbildung Geburtsjahr Besuch der Mittelschule Besuch des Gymnasiums 1999 2015 2017 2000 2016 2018 2001 2017 2019 2002 2018 2020 2003 2019 2021 2004 2020 2022 2005 2021 2023 2006 2022 2024 2007 2023 2025 2008 2024 2026 2009 2025 2027 Servicezentren: Leipziger Verkehrsbetriebe (LVB) GmbH ABO-Kundenbetreuung Postfach 100910 – 04009 Leipzig Servicetelefon: 0341 / 19 449 Service-Center der Leipziger Vekehrsbetriebe Peters-/Markgrafenstraße 04109 Leipzig Mobilitätszentrum der Leipziger Verkehrsbetriebe am Hauptbahnhof 04109 Leipzig