Leipziger Verkehrsbetriebe (LVB) GmbH, Georgiring 3, 04103 Leipzig, Gläubigeridentifikationsnr.: DE05LVB00000019764 Bestellung eines LVB-Zusatzproduktes Leipzig mobil gültig im Tarifgebiet des Mitteldeutschen Verkehrsverbund (MDV) Antrag bitte in Blockschrift ausfüllen. Bearbeitung durch Leipziger Verkehrsbetriebe (LVB) GmbH Kunden-Vertragsnummer/ Mandatsreferenz: Personendaten des Vertragspartners / Nutzers Herr Frau Name Vorname Anschrift PLZ, Ort Telefon: Chipkarten-Nummer: (freiwillige Angabe) Anschrift Straße, Nr. Geburtsdatum Mobilfunknr. E-Mail Führerschein Nr. gültig ab Ausstellende Behörde Weitere Bearbeitung durch Leipziger Verkehrsbetriebe (LVB) GmbH Posteingang: Datum Personaldokument Nr. ausgestellt am Ausstellende Stadt Bearbeiter/in Gewünschter Beginn des Zusatzproduktes Gewünschte Zahlweise monatliche Grundgebühr per Lastschrift Tag, Monat, Jahr Bankverbindung und Einzugsermächtigung Betrag 4,00 d Kreditinstitut Einzugstermin IBAN monatliche Zahlweise Personaldokument-Nr. BIC jeweils am 20. Personendaten des Kontoinhabers (falls vom Abonnenten abweichend) Name des folgenden Monats Vorname Anschrift PLZ, Ort Rechnungsversand Telefon: (freiwillige Angabe) Anschrift Straße, Nr. Geburtsdatum E-Mail Postalisch * * monatlich 1,50 d Gebühr E-Mail Erklärung des Kontoinhabers / Vertragspartners / Nutzers – SEPA-Lastschrift-Mandat Ich ermächtige (Wir ermächtigen) die Leipziger Verkehrsbetriebe (LVB) GmbH, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von der Leipziger Verkehrsbetriebe (LVB) GmbH auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ich/Wir versichere/n mit meiner/unserer Unterschrift, dass die LVB mir/uns gegenüber keine offenen Forderungen hat. Die Allgemeinen Geschäftsbedingungen zum Erwerb und zur Nutzung von Leipzig mobil habe/n ich/wir erhalten und erkenne/n diese sowie die Allgemeinen und Besonderen Beförderungsbedingungen und Tarifbestimmungen an. Mit meiner/unserer Unterschrift erkläre/n ich/wir die Zustimmung zum Abschluss des vorbezeichneten Vertrages und stehe/n für die Erfüllung der Forderungen aus dem Vertrag ein. Wir erkennen an, dass wir gemeinsam als Gesamtschuldner für die Einhaltung aller Verpflichtungen aus dem Vertrag haften. Eine gegenüber dem Kontoinhaber ausgesprochene Kündigung wirkt auch gegenüber dem Vertragspartner / Nutzer, eine gesonderte Kündigung ist nicht erforderlich. Ich (Vertragspartner/Nutzer) bin damit einverstanden durch LVB-Mitarbeiter unter der o. g. Telefonnummer oder E-Mail-Adresse (Nichtzutreffendes bitte durchstreichen) Angebote und Informationen zu Themen des Öffentlichen Personennahverkehrs (ÖPNV) im Bediengebiet der LVB/des MDV zu erhalten und maximal ein Mal pro Jahr an Umfragen teilzunehmen, die durch von der LVB beauftragte Markt- und Meinungsforschungsinstitute durchgeführt werden. Ich kann meine Einwilligung jederzeit für die Zukunft widerrufen. Meine Angaben werden nicht an unbeteiligte Dritte weitergegeben. Datum Unterschrift Kontoinhaber Unterschrift Nutzer Ich habe die Bonitätsprüfungs-Klausel in den AGB gelesen und erkenne diese an. Dieser Vertrag wird vorbehaltlich einer positiven Auskunft abgeschlossen und kann bei negativer Auskunft widerrufen werden. Unterschrift Stand: 01.08.2015