PNEUMOLOGIE SCHLAFMEDIZIN HÄMATOLOGIE-ONKOLOGIE AM DIAKO 1.2.1 (1) Fagerstroem Test Rauch – Fragebogen Fragen Antworten Wie bald nach dem Aufwachen rauchen Sie die erste Zigarette? Fällt es Ihnen schwer auf das Rauchen zu verzichten, wo das Rauchen verboten ist (in der Kirche, in einer Bibliothek, im Kino)? Auf welche Zigarette würden Sie nicht verzichten wollen? Wie viele Zigaretten rauchen Sie täglich? Rauchen Sie mehr in den Stunden nach dem Aufwachen als während des restlichen Tages? Rauchen Sie, wenn Sie bettlägerig krank sind? Punkte 5min. 3 6 - 30 min. 2 31 - 60 min. 1 61 - min. 0 ja 1 nein 0 auf die erste am Morgen 1 auf alle anderen 0 10 oder weniger 0 11 - 20 1 21 - 30 2 31 oder mehr 3 ja 1 nein 0 ja 1 nein 0 Innerhalb Summe aus Frage 1 - 6 0 – 3 Punkte Geringe Abhängigkeit 3 – 7 Punkte Mittlere Abhängigkeit 7 – 10 Punkte Starke Abhängigkeit Erstellt am: 09.05.2015 durch: Dr. Hellmann Revision am: durch: Version Nr. 1 Geprüft am: 13.05.15 durch: Faderl,Winkler,Dankelmann, Schlimok, Vitiello Freigabe am: 19.05.15 Durch: Dr. Hellmann Seite1 von 1
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