Antrag auf Erteilung einr Erlaubnis nach dem Gaststättengesetz

Eingang
Stadt Monheim am Rhein
Abteilung 32/2 – Ordnungsbüro
Rathausplatz 2
40789 Monheim am Rhein
Auskunft erteilt:
Fr. Lange
Zimmer 113 – Tel.: 02173 / 951 326
Fr. Janmaat
Zimmer 112 – Tel.: 02173 / 951 322
Fax: 02173 / 951 329
E-Mail: [email protected]
Antragsteller/in
(natürliche oder juristische Person)
Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis zum
Ausschank von Alkohol
(vorübergehende Gestattung nach § 12 GastG)
Benutzen von Tonwiedergabegeräten
(Ausnahmegenehmigung nach § 10 Abs. 4 LImschG
NRW)
Betrieb einer Veranstaltung nach 22 Uhr
(Ausnahmegenehmigung nach § 9 Abs. 2 LImschG
NRW)
1. Angaben zur Person
Verein/Firma
Name
Name, Vorname (bei Verein/Firma Name der vertretungsberechtigten Person)
Geburtsdatum
Geburtsdatum und -ort (bei Verein/Firma Geburtsdatum und -ort der vertretungsberechtigten Person)
Anschrift
Anschrift der Wohnung (bei Verein/Firma Anschrift des Vereins/der Firma)
Telefonnr./
E-Mail für
Rückfragen
Erreichbarkeit vor Ort
ansprechbar während der Dauer der Veranstaltung ist
Telefonnummer
2. Anlass der Veranstaltung
Anlass der
Veranstaltung
erwartete
Besucherzahl
2
3. Zeitraum und Ort der Veranstaltung
Zeitraum
Datum
Öffnungszeiten (Uhrzeit von-bis)
Begründung für Veranstaltungsdauer über 22 Uhr hinaus
Örtlichkeit
Anschrift/Lage
Privatgrundstück
öffentlicher Verkehrsraum
unter freiem Himmel
in geschlossenen Räumen
Aufbau eines Zeltes, Maße:
Aufbau einer Bühne, Maße:
Wenn Ihre Veranstaltung mehrere Tage dauert oder wenn Sie alle Ihre Veranstaltungen
im Kalenderjahr insgesamt beantragen möchten, verwenden Sie bitte die Anlage und
benutzen pro Veranstaltungstag eine Zeile.
4. Getränke-/Speisenangebot
Getränke
und Speisen
Ausschank folgender alkoholischer und nichtalkoholischer Getränke
Abgabe folgender Speisen
Toiletten
Sind Toiletten vorhanden?
Ja, und zwar
Stück
Nein
5. Vorgesehene Darbietungen
Musik,
Durchsagen
und Tanz
In welcher Form wird Musik/werden Durchsagen dargeboten?
Stereoanlage
Live-Auftritt
mit elektronischen Verstärkern
ohne elektronische Verstärker
Soll Tanz stattfinden?
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und bin mir darüber im klaren, dass falsche Angaben die
Versagung oder auch, sollten sie sich zu einem späteren Zeitpunkt ergeben, die Rücknahme der
beantragten Erlaubnis zur Folge haben können. Außerdem ist mir bekannt, dass der Alkoholausschank
sowie der Betrieb von Tonwiedergabegeräten vor Erteilung der Erlaubnis unzulässig ist.
Datum
Unterschrift antragstellende Person
Anlage
Anlass der
Veranstaltung
P = private Fläche
Ö = öffentliche Fläche
Zeitraum der
Veranstaltung
(Datum am/vom–bis)
Öffnungszeiten
(Uhrzeit von–bis)
H = unter freiem Himmel
R = geschlossene Räume
Begründung für
Veranstaltungsdauer
über 22 Uhr hinaus
Veranstaltungsort
(Anschrift/Lage)
Z = Aufbau Zelt + Maße
B = Aufbau Bühne + Maße
nähere Angaben zur
Örtlichkeit
s. unten

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