Seite 1 von 3 1. Angaben zum Kind: Vor- und Nachname des Kindes: Geschlecht: männlich weiblich Geburtsdatum des Kindes: Anschrift des Kindes: 2. Angaben zu der/dem/den Personensorgeberechtigten: Elternteil 1 sorgeberechtigt: Geschlecht: Elternteil 2 sorgeberechtigt: männlich weiblich Geschlecht: Vorname: Vorname: Nachname: Nachname: Geburtsdatum: Geburtsdatum: Anschrift: Anschrift: falls abweichend von der Anschrift des Kindes falls abweichend von der Anschrift des Kindes Telefonnummer tagsüber: Telefonnummer tagsüber: E-Mail-Adresse: E-Mail-Adresse: Angaben zur Arbeitsstelle Adresse der Arbeitsstelle: Adresse der Arbeitsstelle: Durchschnittliche Wochenarbeitszeit: Durchschnittliche Wochenarbeitszeit: Täglicher Arbeitszeitbeginn: Täglicher Arbeitszeitbeginn: Tägliches Arbeitszeitende: Tägliches Arbeitszeitende: männlich weiblich Seite 2 von 3 3. Betreuungsbedarf Ab wann benötigen Sie einen Betreuungsplatz? Wird Ihr Kind bereits in einer Kindertageseinrichtung (Eltern-Kind-Initiative, Kinderkrippe, Haus für Kinder, Kindergarten) oder in Kindertagespflege (Tagesmutter / Tagesvater) betreut? Nein Ja Bitte begründen Sie, aus welchen Gründen gewechselt werden soll: Falls ja Wären Sie auch an einer Tagespflege in Familien Ja und/oder der Großtagespflege Ja interessiert? Welche Zeiten sind erforderlich, um den o.g. Bedarf abzudecken? * Tag von bis Gesamt Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Summe Besteht ein Hilfeplanverfahren? Nein Ja Benötigt Ihr Kind einen Integrationsplatz nach §53 SGBXII? Nein Ja zu *: Bei den mit * gekennzeichneten Fragen handelt es sich um freiwilligen Angaben. Die Angaben sind aber für unsere Arbeit wichtig, um dem Bedarf Ihres Kindes gerecht zu werden (z.B. um alternative Angebote machen zu können). Seite 3 von 3 Bitte melden Sie uns alle städtischen und nichtstädtischen Kindertageseinrichtungen, an denen Sie Ihr Kind angemeldet haben. Bitte geben Sie die vollständige/n Adresse/n der Einrichtung/en an. * Bitte bleiben Sie dort auch weiterhin angemeldet. Erklärungen: Ich / wir erkläre(n), dass die gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Änderungen werde ich / werden wir der KITA-Elternberatungsstelle unaufgefordert und unverzüglich bekannt geben. Mit der elektronischen Speicherung von Vorname, Nachname, Anschrift und Geburtsdatum des Kindes und von Angaben zur Dringlichkeit bin ich / sind wir einverstanden. Ich bin / wir sind damit einverstanden, dass der Name und das Geburtsdatum unseres Kindes zum Zwecke der Vermittlung an die jeweilige Einrichtung gemeldet wird. Ich / wir stimme(n) der Erteilung der für die Vermittlungstätigkeit erforderlichen Auskünfte seitens der Einrichtungen an die KITA-Elternberatungsstelle zu (vgl. § 60 Abs. 1 Nr. 1 SGB I). Die Einwilligung erfolgt freiwillig. Die Einwilligung kann jederzeit schriftlich mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. __________________ Datum ________________________________ Unterschrift Sorgeberechtigte(r) 1 __________________ Datum ________________________________ Unterschrift Sorgeberechtigte(r) 2 Bitte senden Sie den ausgefüllten Bogen an folgende Adresse: Referat für Bildung und Sport KITA-Elternberatungsstelle Bayerstr. 28 80335 München zu *: Bei den mit * gekennzeichneten Fragen handelt es sich um freiwilligen Angaben. Die Angaben sind aber für unsere Arbeit wichtig, um dem Bedarf Ihres Kindes gerecht zu werden (z.B. um alternative Angebote machen zu können).