Vorlesung vom 23.11.2015

Vorlesungsreihe Epidemiologie
Studiengang Health Care Management
Epidemiologie von Suchterkrankungen
Christian Meyer
Institut für Sozialmedizin und Prävention
1
Global burden of disease study 1990-2010
67 risk factors for
Disease and Injuries
Years lived with disability (YLD)
+ Years of life lost (YLL)
Disability adjusted life years (DALY)
Tabakkonsum => 137 Mio. DALYs
Alokohlkonsum => 136 Mio DALYs
Lim et al. 2012 The Lancet
Jeweils
5,5% aller
DALYs
GLIEDERUNG
• Begriffsbestimmung
• Tabak und Alkohol: Was ist wie zu messen
• Anwendungsbeispiel 1: Alkoholattributable
Mortalität und Entwöhnungsbehandlung
• Anwendungsbeispiel 2: Epidemiologie des
Pathologischen Spielens
3
WAS MACHT SÜCHTIG ?
Suchtrelevantes Verhalten
Stoffgebundene
Suchtformen
Nicht-stoffgebundene
Suchtformen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alkohol
Nikotin
Opioide
Cannabinoide
Kokain
Andere Stimulantien
Sedativa Hypnotika
Halluzinogene
Inhalantien
…
•
•
•
•
•
•
Glücksspiel
Computerspiel
? Internetnutzung
? Handynutzung
? Kaufen
? Sex
? Essen / Nicht-Essen
? ...
4
BESCHREIBUNGSDIMENSIONEN
Konsummerkmale:
Folgen:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bezug (legal, illegal, verschrieb.)
Konsumform (inhal., i.v., oral…)
Menge
Frequenz
Dauer
Alter bei Beginn
…
Gebrauchsstörung/Sucht
Psychische Erkrankungen
Somatische Erkrankungen
Inanspruchnahme Versorgung
Folgen für Dritte
Folgen für die Gesellschaft
Quantifizierung von sozialmedizinischen Problemen
Tabak und Alkohol:
Was ist wie zu messen?
6
Tabakkonsum
Bevölkerungsbezogene Messgrößen
- Pro-Kopf-Konsum Tabakwaren
- Tabakattributable Mortalität
Individuumsbezogene Messgrößen
- Rauchstatus
- Differenzierte Maße des Rauchverhaltens
- Tabakabhängigkeit
7
Verbrauch von Tabakwaren in Deutschland
Steuerstatistik 2014:
79.521 Mio. Zigaretten
3.858 Mio. Zigarren/Zigarillos
25.700 t Feinschnitt
1.359 t Pfeifentabak
Pro-Kopf-Verbrauch Zigaretten 2014:
79.521 Mio. Stück in 2014 / 80 Mio. Bevölkerung
= 995 Zigaretten Pro Kopf der Bevölkerung
8
Packungen
pro Jahr
Kalifornien
Pro-Kopf-Verbrauch Zigaretten
Jahr
Fichtenberg (2000)
Tabakattributable Mortalität
Bestimmungsstücke:
Anzahl Todesfälle Gesamt (in D 850.000 Todesfälle pro Jahr)
Todesursachen
Prävalenz des Risikofaktors
Relatives Risiko bei Rauchen vs. Nichtrauchen
Schätzung für Deutschland:
106.623 von Todesfälle im Alter von <1 Jahren und über 35 Jahren
13% aller Todesfälle im Altersbereich
10
Relative Risiken für verschiedene Erkrankungen
11
Kalifornien: Lungen-Ca
%
Jahr
Pro-Kopf-Verbrauch Zigaretten
Neue Fälle Lungen-Ca
Barnoya (2004)
Individualdaten Tabak
Allgemeinbevölkerungssurvey:
Mikrozensus
Bundesgesundheitssurvey RKI (DEGS)
Telefonsurvey RKI (GEDA)
Epidemiologischer Suchtsurvey
Spezialisierte Surveys SHIP, CORA, …
Settingbezogene Surveys:
Schulen
Krankenhäuser
Arztpraxen
Arbeitsargenturen und Jobcenter
13
Diagnostik Tabakrauchen
Welche Form des Tabakkonsums ist gesundheitsschädlich?
5000
4000
Jährliche Gesamtmortalität pro 100000 Personen
(standardisiert für Alter und Geburtskohorte)
3000
2000
1000
0
Niemalsraucher
Ehemalige
1-14
15-24
>=25
Raucher
Zigaretten Zigaretten Zigaretten
pro Tag
pro Tag
pro Tag
Es gibt keine Schwellenwerte für schädlichen Konsum. Jede Quantität und
14
Qualität ist mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko verbunden!
Rauchstatus
Selbstaussagen:
-
Selbstdefinition als Raucher / Ex-Raucher / Nie-Raucher
WHO Kriterium Raucher > 100 im Leben
Punktabstinenz z.B. = In den letzten 24 Stunden keinen Zug geraucht
Prolongierte Abstinenz = In den letzten 6 Monaten nicht geraucht
Nachteil: Antworttendenzen (under- / overreporting)
Biomarker:
- Kohlenmonoxid
- Nikotin / Cotinin
- Thiocyanat
Nachteil: z.T. aufwändig, therapeutisch nicht nutzbar, unspezifisch
15
Differenziertere Erfassung Rauchverhalten
- tägliches vs. gelegentliches Rauchen
- Alter bei Beginn des Tabakkonsums
- Zigaretten pro Tag
- Pack-years
- Tabakprodukt (Zigarette, Pfeife, Kautabak ... / Schadstoffgehalt
Zigarettenmarke)
- Rauchtopographie (Inhalation, Züge pro Zigarette)
16
Tabakabhängigkeit / Tabakgebrauchsstörung
Kategoriale Definition als psychische Störungen durch Tabak:
ICD 10 Kapitel V (F); WHO
DSM-IV; DSM-5 APA
Erhebung durch klinische Interviews z.B. CIDI
Fragebogenverfahren zur dimensionalen Erfassung:
Fagerström Tolerance Questionnaire (FTQ)
Fagerström Test for Nicotine Dependence (FTND)
Heaviness of Smoking Index (HSI)
Hooked on Nicotine Checklist (HONC)
17
FTND
1. Wann rauchen Sie Ihre erste Zigarette nach dem Aufstehen?
 innerhalb von 5 Minuten
 innerhalb von 31 bis 60 Minuten
 innerhalb von 6 bis 30 Minuten
 es dauert länger als 60 Minuten
2. Finden Sie es schwierig, an Orten, wo das Rauchen verboten ist (z. B. in
der Kirche, in der Bibliothek, im Kino, usw.) auf das Rauchen zu verzichten?
 Ja
 Nein
3. Auf welche Zigarette würden Sie nicht verzichten wollen?
 die erste nach dem Aufstehen
 eine andere
4. Wie viele Zigaretten rauchen Sie pro Tag?
 mehr als 30
 11-20
 21-30
 weniger als 10
18
FTND
5. Rauchen Sie in den ersten Stunden nach dem Erwachen im allgemeinen
mehr als am Rest des Tages?
 Ja
 Nein
6. Kommt es vor, dass Sie rauchen, wenn Sie krank sind und tagsüber im
Bett bleiben müssen?
 Ja
 Nein
Verteilung des FTND-Scores bei rauchenden Hausarztpatienten
25
20
%
15
10
5
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
19
Diagnostik Alkoholkonsum
Bevölkerungsbezogene Messgrößen
- Pro-Kopf-Konsum reinen Alkohols
- Alkoholattributable Mortalität
Individuumsbezogene Messgrößen
- Riskanter Konsum
- Binge drinking
- Alkoholgebrauchsstörung (Missbrauch / Abhängigkeit)
20
Berechnung Reinalkohol in Fertiggetränk
Bier 4,8 Vol.%
Wein/Sekt 11,0 Vol. %
Spirituosen 33 Vol. %
Spezifisches Gewicht von Alkohol = 0,79 kg/l
1 Liter Bier ≈ 40g ,
1 Bier 0,3l ≈ 12g
1 Liter Wein/Sekt ≈ 90g, 1 Glas Wein 0,2l ≈ 18g
1 Liter Spirituosen ≈ 260g, 1 Doppelter 4 cl ≈ 10g
21
Mengen-Frequenz-Index
Frequenz
An wievielen Tagen tranken Sie im letzten Jahr
(Monat/Woche/Werktag/Wochende) Alkohol?
Beispiel: An etwa 3 bis 4 Tagen pro Woche
Menge
Wie viel Alkohol/Bier/Wein trinken Sie üblicherweise an einem Tag an
dem Sie trinken?
Beispiel: Drei kleine Bier und drei doppelte Korn
Mengen-Frequenz-Index
Produkt aus Menge und Frequenz in g Reinalkohol pro Tag
Beispiel: 66g * 0,5 / Tag = 33g pro Tag
22
Riskanter Konsum
Wieviel Alkohol ist schädlich?
Beispiel: Koronare Herzerkrankungen und Alkoholkonsum
Quelle: Corrao et al., Addiction 2000
23
Riskanter Konsum
Für Deutschland gültige Empfehlung (DHS):
Grenzwert für risikoarmen Alkoholkonsum (ausgenommen Angehörige
von Risikogruppen/spezielle Situationen):
Frauen 12 g Reinalkohol pro Tag
Männer 24 g Reinalkohol pro Tag
Hinweis
• Stetige Absenkung der empfohlenen Grenzwerte in den letzten
Jahrzehnten
• National und international differierende Empfehlungen
(WHO 20g/40g, British medical Association 20g/30g,
U.S. Department of Health and Human Services 12g/24g)
24
Binge Drinking (syn. Rauschtrinken)
Bisher uneinheitlich definiert:
- Trinken mit der Intention sich zu berauschen
- Erreichen der Intoxikationsschwelle
- Bei min. zwei Trinkgelegenheiten 60g/100g Reinalkohol für Frauen bzw.
Männer (WHO Kriterium)
25
Alkoholgebrauchsstörung nach DSM-5:
Definition
Unangepasstes Konsummuster, dass zu klinisch bedeutsamer
Beeinträchtigung oder Leid führt und sich in einem der folgenden
Symptome innerhalb derselben 12 Monate manifestiert:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Konsum mehr und länger als beabsichtigt
Aufhörwunsch oder erfolglose Aufhörversuche
Viel zeit für Erholung, Beschaffung, Konsum
Craving / starkes Verlange zu Konsumieren
Versagen bei wichtigen Verpflichtungen
Zwischenmenschliche Probleme
Aufgabe wichtiger Aktivitäten
Konsum in gefährlichen Situationen
Konsum trotz körperlichen/psychischen Folgeerkrankungen
Toleranz
Entzugserscheinungen
Probleme mit dem Gesetz
DSM- IV:
Missbrauch
ICD 10:
Schädlicher
Gebrauch
26
Screening Verfahren
Ökonomische Verfahren, die als Suchtests für die klinische und
epidemiologie Anwendung entwickelt wurden.
Beispiele:
Abkürzung
Items
CAGE / VÄSE Cage Fragebogen
4
BASIC
Brief Alcohol Screening Instrument for
Primary Care
6
LAST
Lübecker Alkoholabhängigkeits- und
– missbrauchs Screening-Test
7
AUDIT(-C)
Alcohol Use Disorders Identification Test
10 (3)
27
AUDIT (AUDIT-C)
1. Wie oft nehmen Sie ein alkoholisches Getränk zu sich?
2. Wenn Sie alkoholische Getränke zu sich nehmen, wie viel trinken Sie
dann typischerweise an einem Tag?
3. Wie oft trinken Sie 6 oder mehr alkoholische Getränke zu einer
Gelegenheit?
4. Wie oft haben Sie in den letzten 12 Monaten erlebt, dass Sie nicht
mehr mit dem Trinken aufhören konnten, nachdem Sie einmal begonnen
hatten?
5. Wie oft passierte es in den letzten 12 Monaten, dass Sie wegen des
Trinkens Erwartungen, die man an Sie in der Familie, im Freundeskreis
und im Berufsleben hat, nicht mehr erfüllen konnten?
28
AUDIT
6. Wie oft brauchten Sie in den letzten 12 Monaten am Morgen ein erstes
Glas, um sich nach einem Abend mit viel Alkoholgenuss wieder fit zu
fühlen?
7. Wie oft hatten Sie in den letzten 12 Monaten wegen Ihrer
Trinkgewohnheiten Schuldgefühle oder Gewissensbisse?
8. Wie oft haben Sie sich während der letzten 12 Monate nicht mehr an den
vorangegangenen Abend erinnern können, weil Sie getrunken hatten?
Haben Sie sich oder eine andere Person unter Alkoholeinfluss schon mal
verletzt?
9. Wie oft haben Sie sich während der letzten 12 Monate nicht mehr an den
vorangegangenen Abend erinnern können, weil Sie getrunken hatten?
10. Hat ein Verwandter, Freund oder auch ein Arzt schon einmal Bedenken
wegen Ihres Trinkverhaltens geäußert oder vorgeschlagen, dass Sie Ihren
29
Alkoholkonsum einschränken?
Anwendung Screening
Fragebogenverfahren sind Biomarkern bei viele Anwendungszwecken überlegen
Auswahl von Verfahren und Cut-Off-Werten orientiert sich an:
•
•
•
•
Anforderungen an Praktikabilität
Benötigter Sensitivität / Spezifität
Setting
Zielgruppe
30
Diagnostische Instrumente
Kategoriale Erfassung von Missbrauch und Abhängigkeit
für psychiatrisch erfahrene Interviewer
- Strukturiertes klinisches Interview für DSM-IV (SKID)
- Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)
für psychiatrisch unerfahrene Interviewer
- Composite International Diagnostic Interview (CIDI, verwandte Versionen
M-CIDI, DIA-X),
- Internationale Diagnose Checklisten (IDCL)
- Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD)
Dimensionale Erfassung des Abhängigkeitssyndroms
- Skala zur Erfassung der Schwere der Alkoholabhängigkeit (SESA)
- European Addiction Severity Index (EuropASI)
31
Anwendungsbeispiel I
Behandlung von Alkoholabhängigkeit und Mortalität
„Klassische“ Suchtkrankenhilfe bei
Alkoholabhängigkeit
Längerfristig erhöhter Alkoholkonsum
Ausbildung einer Alkoholabhängigkeit
Körperliche, psychische und soziale Folgeprobleme
Entgiftung (1-2 Wochen meist stationär)
Entwöhnungsbehandlung (meist stationär im Mittel ca. 3 Monate)
Dauerhafte Abstinenz, kontrolliertes Trinken oder Rückfall
Reha-Leistung Alkoholentwöhnung
Rehaleistungen 2010
Behandlungsdianose F10.2
29592
Sucht-Reha Insgesamt (70%
Alkoholabhängigkeit):
75% der Anträge werden Bewilligt
69% der Bewilligungen Angetreten
62% regulär entlassen
9879
ca. 20% ambulant
ca. 500 Mio. € Kosten p.a.
Männer (Alter
M=40 Jahre)
Frauen (Alter M=42
Jahre)
Beckmann & Naumann 2012
Erfolge der Alkoholentwöhnung
Abstinent nach einem Jahr/Erreichte
Abstinent nach einem Jahr/Behandelte
75%
43%
Reduktion der AU Tage 5 Jahre nach
Entwöhnung
75%
Reduktione der Krankenhaustage 5 Jahre
nach Entwöhnung
77%
Missel 2006; Entwöhnungseinrichtungen Fachverband Sucht
Entwöhnungsbehandlung aus der
Bevölkerungsperspektive
Studie:
Therapieteilnahme und Exzess-Mortalität bei
Alkoholabhängigen nach 14 Jahren in einer
Zufallsstichprobe der Allgemeinbevölkerung
John et al. 2013
Ziel von
Entwöhnungsbehandlungen
Durch Abstinenz langes Leben ohne
Behinderungen ermöglichen
Fragestellung
 Mortalität bei Alkoholabhängigkeit in der deutschen
Allgemeinbevölkerung
 Assoziation von Therapieteilnahme und Mortalität
Methoden
• Stadt Lübeck und 46
umliegende Gemeinden
Kreis Ostholstein
Ostsee
• 325.107 Einwohner
Kreis Segeberg
• Zufallsstichprobe
Einwohnermeldeämter
Lübeck
Kreis Nordwestmecklenburg
Kreis Stormarn
• 18-64 Jahre
Hamburg
Kreis HerzogtumLauenburg
• 4075 Teilnehmer
20 km
• Teilnahmerate 70%
Lübeck Stadt
Meyer et al., 2000, 2001
Einzugsgebiet Lübecks
Methoden
Fälle
n=153 Personen mit Alkoholabhängigkeit DSM-IV
Lebenszeitpävalenz von 3,8 % (3,2-4,3%)
n=
98 remittiert
n=
55 aktual
Vitalstatus
Einwohnermeldeamtsanfrage 14 Jahre nach Baseline
Erhebung => Lebend oder Todesdatum
Informationen ermittelt für N=149 Personen
Inanspruchnahme von
Entwöhnungsbehandlungen
19%
nie
jemals
81%
N = 153 Alkoholabhängige Teilnehmer einer
epidemiologischen Studie aus Norddeutschland
Rumpf et al., 2000
Ergebnisse
149 Alkoholabhängige
John et al., 2013
Ergebnisse
149 Alkoholabhängige
John et al., in Druck
Ergebnisse
149 Alkoholabhängige
Versterberate in Vergleich zur altersentsprechenden
Bevölkerung Deutschlands
Frauen
4,6-fach erhöht
Männer
1,9-fach erhöht
John et al., in Druck
Ergebnisse
149 Alkoholabhängige
Entwöhnungsbehandlung
Nur Entzugsbehandlung
Abhängigkeitsschwere (SESA)
Alkoholprobleme
Gesundheit allgemein
Psychische Störungen, Zahl
Rauchmenge, pack years
Lebensalter
Frau
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12
Hazard rate ratio multivariat (90 % CI)
Referenz: keine Entwöhnungs- oder Entzugsbehandlung
John et al., 2013
Fazit Entwöhnung
 Entwöhnung erreicht nur einen kleinen Teil der Betroffenen
 Teilnahme an Entwöhnungsbehandlung schützt nicht vor
vorzeitigem versterben
 Entzugsbehandlung allein ist mit erhöhter Mortalität
assoziiert (Mediation durch Problemschwere)
 Umsetzung von Frühintervention sind notwendig
Projekt “Pathologisches Glücksspiel und
Epidemiologie (PAGE)”
1. Bestimmung der Prävalenz
2. Beschreibung möglichst aller in der Bevölkerung
vorkommenden Facetten in Bezug auf:
- Psychiatrische Komorbidität
- Bedingungsfaktoren
- Aufrechterhaltung und Remission
- Inanspruchnahme von Hilfen
-…
Meyer et al. 2011; gefördert durch die deutschen Bundesländer
Design: “Patch-up” sampling
Mobilfunktelefon
Festnetztelefon
Spielorte
Presseaufrufe
Einrichtungen
Festnetztelefonstichprobe
Stufe 1: Gemeindeauswahl
 Bundesweit 53 Samplingpoints
 PPS Sampling von Gemeinden
 Stratifizierung: Kreis * Einwohner
* Spielautomatendichte
Stufe 2: Haushaltsauswahl
 RLD Telefonnummernsample
 Gabler-Häder-Design
Stufe 3: Personenauswahl
 Zielperson 14-64
 „Last Birthday“-Methode
N = 14022 telefonische Befragungen
Mobilfunkstichprobe
 RLD Mobilfunknummern Sample
 Screeningfrage nach Festnetzerreichbarkeit
 Zielpersonen 14-64 Jahre „Mobile Only“
N = 1001 telefonische Befragungen
&
Weitere Rekrutierungsweg
Zugangsweg
Diagnostiche
Befragungen
Besucher von 39 Spielorten über 534 h
330
8 Kliniken mit stat. Behandlung von Path. Spielen
54
Medienaufrufe
229
Selbsthilfegruppen
68
493 Suchtberatungsstellen
87
230 Schuldnerberatungsstellen
5
83 Bewährungshilfeeinrichtungen
24
Teilnahmeraten diagnostisches Interview
proaktive Rekrutierungsarme
60%
1001/1755
14022/26736
50%
40%
30%
20%
303/2592
10%
0%
Festnetz
Mobilfunk
Spielorte
Prävalenzschätzung via Telefonsurveys
%
Festnetz SRS
0,69
Festnetz Gewichtung 1
0,69
Festnetz Gewichtung 2
0,87
Festnetz & Mobil Gewichtung 2
0,96
= SE
Gewichtung 1: Designfaktoren, Alter, Geschlecht
Gewichtung 2: + Bildung, Arbeitslosigkeit, Migration
Rekrutierungsweg und Problemschwere
50
40
Selbsthilfe
45
16
Suchtberatung
35
14
30
12
30
25
10
25
20
8
20
15
6
10
4
5
2
40
35
15
10
5
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
45
0
1
35
Kliniken
40
30
25
25
20
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Selbstmelder sonstige
30
35
Spielorte
1
2
60
3
4
5
6
7
8
9
10
9
10
Telefonsurvey
50
40
30
20
15
15
10
10
5
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
Relative Häufigkeiten Anzahl erfüllter DSM-IV Kriterien für Pathologisches Spielen
6
7
8
Fazit
 Suchterkrankungen sind von höchster Relevanz im
Gesundheitswesen
 Breites Spektrum von relevanter Indikatoren für
Suchterkrankungen
 Implikation der Bevölkerungsschätzungen kann
nur unter hinreichender Berücksichtigung der
methodischen Grundlagen erfolgen

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