Die jeweils aktuell gültige Fassung dieses Formulars finden Sie auf http://www.stb-zoennchen.de im Bereich >Service >Downloads Arbeitgeber: _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Arbeitnehmer/Arbeitnehmerin: _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ (Name, Anschrift, ggf. Stempel des Arbeitgebers) (Name, Anschrift, Geb.-Datum und ggf. Rentenversicherungsnummer des Arbeitnehmers/der Arbeitnehmerin) Arbeitnehmer-Erklärung zu weiteren Beschäftigungen (auch geringfügig und/oder kurzfristig) Ich übe neben der geringfügigen Beschäftigung bei dem o.g. Arbeitgeber weitere (auch geringfügige, kurzfristige oder nicht geringfügige) Beschäftigungen aus: Ja Nein Angaben zu weiteren Beschäftigungen (Es besteht Auskunftspflicht des Beschäftigten nach § 28 o Abs. 1 SGB IV) Zeitraum Arbeitgeber von: bis: von: bis: Art der Tätigkeit Monatliches Entgelt (Ø) geringfügig entlohnt nicht geringfügig entlohnt kurzfristig beschäftigt geringfügig entlohnt nicht geringfügig entlohnt kurzfristig beschäftigt (Die Vorlage einer Kopie der letzten Brutto-Netto-Abrechnung zur Überprüfung wird empfohlen.) Die Zusammenrechnung aller monatlichen Entgelte aus geringfügigen Beschäftigungen ergibt mehr als 450,00 €? Ja Nein Wenn die o.g. zuerst aufgenommene Beschäftigung bereits vor dem 01.01.2013 aufgenommen wurde: Ich habe in dieser Beschäftigung meinen Verzicht auf die Rentenversicherungsfreiheit nach § 230 Abs. 8 SGB VI erklärt. Es werden Arbeitnehmeranteile zur Rentenversicherung einbehalten. Ja Nein Wenn die o.g. zuerst aufgenommene Beschäftigung nach dem 31.12.2012 aufgenommen wurde: Ich habe in dieser Beschäftigung einen Antrag auf die Befreiung von der Rentenversicherungspflicht bei einer geringfügig entlohnten Beschäftigung nach § 6 Abs. 1b SGB VI gestellt. Es werden Arbeitnehmeranteile zur Rentenversicherung einbehalten. Ja Nein _____________________________ _____________________________ (Ort, Datum) (Unterschrift Arbeitnehmer/in) Dr. Zönnchen und Kollegen Steuerberatungsgesellschaft mbH Annaberg-Buchholz Version 1.2.1 – 2015-07-22