Antrag auf Anerkennung einer weiteren Lehrkraft

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Antrag auf Anerkennung einer weiteren Lehrkraft
für den Bereich der Aus- und Fortbildung von Ersthelfern
an die VBG Qualitätssicherungsstelle Erste Hilfe
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Antragsteller:
(Gliederung)
Ermächtigungs-Nr.:
Ermächtigt bis:
Daten zur beantragten Lehrkraft
1.
Name:
Vorname:
geb. am:
2.
3.
Medizinisch-fachliche
Qualifikation
Sanitätsausbildung A:
vom:
bis:
(mind. 48 UE)
Sanitätsausbildung B:
vom:
bis:
* andere Qualifikation:
vom:
bis:
Pädagogische
Lehrkräfteschulung:
vom:
bis:
* andere Qualifikation:
vom:
bis:
Fortbildungsnachweis:
vom:
bis:
vom:
bis:
vom:
bis:
Pädagogische
Qualifikation
(mind. 55 UE)
4.
Medizinisch-fachliche
und pädagogische
Fortbildung
(jeweils mind. 8 UE)
(medizinisch-fachlich)
Fortbildungsnachweis:
(pädagogisch)
Nachweise sind
beizufügen
Nachweise sind
beizufügen
absolviert bei:
Nachweise sind
beizufügen sofern
die pädagogische
Qualifikation
länger als 3 Jahre
zurückliegt
(Gliederung, Ermächtigungs-Nr.)
5.
Geleitete
Praxisphase
Praxisphase:
(Hospitationen/Assistenzen
unter Betreuung)
bei den Lehrgängen:
(Gesamtzeit)
(Lehrgangsnummern QSEH)
Nachweise sind
beizufügen
Mentoren:
(Namen)
6.
Sonstige
Anmerkungen
* Eintrag anderer Qualifikationen
Erklärung
Die Richtigkeit der Angaben wird versichert.
Ort, Datum
Bearbeitungsvermerke der Qualitätssicherungsstelle Erste Hilfe
Unterschrift und Stempel

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