Krankenkasse bzw. Kostenträger: Liebe Patientin, lieber Patient, Name, Vorname, Anschrift des Patienten: Geburtsdatum herzlich willkommen bei den Pluszahnärzten®. In diesem Expertennetzwerk teilen wir denselben hohen Qualitätsanspruch und die gleiche Philosophie: Der Patient ist immer im Mittelpunkt unseres Denkens und Handelns. Das heißt, wir konzentrieren uns ausschließlich auf die Betreuung unserer Patienten. Für die notwendigen unterstützenden Abläufe sichern wir uns auch das Fachwissen der Experten der OC GmbH Dienste für Ärzte nach Bedarf (kurz OC GmbH) und der EOS Health Honorarmanagement AG (kurz Health AG). Unsere Leistungsabrechnung inkl. aller korrekten Gebührenpositionen erledigt die Firma OC GmbH, das anschließende Rechnungsmanagement inkl. des Angebots einer Ratenzahlung (auch zinsfreie Modelle) übernimmt die Health AG für uns. Name, Vorname des gesetzlichen Vertreters/Rechnungsempfängers* Geburtsdatum * Bei Personen unter 18 Jahren/Geschäftsunfähigen/beschränkt Geschäftsfähigen. Praxisstempel Wenn Sie Fragen zu Ihrer Rechnung haben, wenden Sie sich gern an unseren Partner, die Health AG. Damit die Abrechnung in Zusammenarbeit mit der OC GmbH und der Health AG möglich wird, benötigen wir Ihr schriftliches Einverständnis. Bitte unterschreiben Sie die Einwilligungserklärungen beider Unternehmen. Ihre Angaben sind dort in guten Händen. Ihre Daten werden von unseren Dienstleistern so behandelt, wie es das Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) vorschreibt, und nicht unbefugt weitergegeben. Vielen Dank! Ihre Pluszahnärzte® Einwilligungserklärung Hiermit erkläre ich mich ausdrücklich einverstanden mit der ■ möglichen Anfrage durch den Zahnarzt bei der OC GmbH bezüglich der Abrechnung, auch vor Aufnahme der Behandlung, ■ Übermittlung der zum Zwecke der Abrechnung erforderlichen Informationen, insbesondere von Daten aus der Patientendatei (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Diagnose, Leistungsziffern, Behandlungsdaten und -verläufe) an die OC GmbH, ■ Speicherung, Bearbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten durch die OC GmbH. Ich wurde darüber informiert, dass zunächst die OC GmbH die Erstellung der Abrechnung der Leistungen meines Zahnarztes durchführen wird, um diese anschließend mit meiner Einverständnis erklärung an die EOS Health Honorarmanagement AG weiterzuleiten. Ich entbinde meinen Zahnarzt von seiner ärztlichen Schweigepflicht, soweit dies für die Erstellung der Abrechnung erforderlich ist. Diese Zustimmung gilt auch für zukünftige Behandlungen und kann von mir jederzeit schriftlich mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Datum Unterschrift Patient/ggf. gesetzlicher Vertreter OC GmbH Dienste für Ärzte nach Bedarf Berliner Allee 61 40212 Düsseldorf Tel.0211 863 271-72 Fax0211 863 271-77 [email protected] www.oc-dienste.de Einwilligungserklärung Der Patient erklärt, ggf. vertreten durch gesetzliche Vertreter mit Alleinvertretungsmacht: Ich bin einverstanden ■ mit der Weitergabe der zum Zwecke der Abrechnung und Geltendmachung von Forderungen aus der Behandlung erforderlichen Informationen, insbesondere von Daten aus den Patienten unterlagen (Name, Anschrift, Geburtsdatum, Befunde, Behandlungsdaten und -verläufe usw.), an die Health AG sowie mit der dort erfolgenden Speicherung, ■ mit der Rechnungsstellung durch die Health AG in eigenem Namen und auf eigene Rechnung, ■ mit der Weitergabe der vorgenannten Informationen, insbesondere von Daten aus den Patientenunterlagen (s. o.), an die SPV Health Finanzierungs-GmbH, Kurfürstendamm 125a, 10711 Berlin, ■ mit einer Abtretung der sich aus der Behandlung ergebenden Forderung(en) an die Health AG und zum Zwecke der Refinanzierung mit einer Weiterabtretung der Forderung(en) durch die Health AG an die SPV Health Finanzierungs-GmbH und entbinde insoweit meinen Behandler bzw. die Praxis/Klinik (vgl. Praxisstempel) sowie die Health AG von der Schweigepflicht, sofern dies für die Geltendmachung der Forderung durch die Health AG oder die SPV Health Finanzierungs-GmbH erforderlich ist. Ich weiß, dass Einwände gegen die Forderung gegenüber der Health AG oder ggf. der SPV Health Finanzierungs-GmbH zu erheben und dabei unter Umständen Einzelheiten aus der Behandlung offenzulegen sind und mein Behandler bzw. die Praxis/Klinik im Rahmen einer möglichen Auseinandersetzung mit der Health AG oder ggf. der SPV Health Finanzierungs-GmbH als Zeuge vernommen werden kann. Diese Erklärung gilt als Benachrichtigung nach § 33 BDSG. Ich bin ferner damit einverstanden, dass mein Behandler bzw. die Praxis/Klinik oder die Health AG Informationen über meine Bonität bei Wirtschaftsauskunfteien, z. B. bei Bürgel Wirtschafts informationen GmbH & Co. KG, Postfach 50 01 66, 22701 Hamburg, insbesondere über mich gespeicherte Adress- und Bonitätsdaten einschließlich solcher Wahrscheinlichkeitswerte, die auf der Basis mathematisch-statistischer Verfahren ermittelt werden, einholt. Datum Unterschrift Patient/ggf. gesetzlicher Vertreter EOS Health Honorarmanagement AG Patientenservice Lübeckertordamm 1–3 20099 Hamburg Tel.040 524 709-000 Fax040 524 709-020 [email protected] www.healthag.de 20160111/EWEo+c/HAG/DB Ich erteile meine Einwilligung freiwillig und bin darüber informiert, dass eine Behandlung nicht von der Erteilung abhängig ist. Meine Zustimmung gilt auch für zukünftige Behandlungen und kann von mir jederzeit mit Wirkung für die Zukunft schriftlich gegenüber meinem Behandler bzw. der Praxis/Klinik oder der Health AG widerrufen werden.
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