Ich habe Interesse am Regionaldialog in München am 20. April

Ich habe Interesse am Regionaldialog in München am 20. April 2016
von 15.00 - 18.00 Uhr teilzunehmen.
Antwort bitte bis zum 14.03.2016 senden an:
per Post:
Koordinierungsbüro
Regionaldialog Pflege stärken
c/o IFOK GmbH, Berliner Ring 89
64625 Bensheim
per Mail:
[email protected]
per Fax:
06251 / 8416-901
Hiermit registriere ich mich verbindlich zur Teilnahme am Regionaldialog:
*Vor- und Nachname
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*Institution
*Funktion
*Akteursgruppe
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☐ Anbieter Beratungsangebote (z.B. Pflegestützpunkte, Seniorenbeauftragte)
Bitte ankreuzen: ☐ privat, ☐ frei-gemeinnützig, ☐ kommunal
☐ Anbieter von ambulanten, teilstationären und stationären Dienstleistungen
Bitte ankreuzen: ☐ privat, ☐ frei-gemeinnützig, ☐ kommunal
☐ Kommunale Vertretung
☐ Pflegekasse
☐ Pflegende im privaten Umfeld
☐ Pflegebedürftige
Straße, PLZ, Ort
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*E-Mail
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Telefon (für
Rückfragen)
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☐ Ich benötige einen barrierefreien Zugang zum Veranstaltungsort
Um eine ausgewogene Mischung der Teilnehmenden (s.o. Akteursgruppen) zu ermöglichen, bitten wir Sie
um Verständnis, dass wir die Teilnahmebestätigungen mit weiteren Informationen (Ablauf,
Veranstaltungsort) erst nach der Prüfung der Registrierungen ab dem 04.04.2016 versenden können.
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Ort, Datum
Unterschrift
*Bitte unbedingt angeben. Ihre Daten werden ausschließlich projektbezogen verwendet und nicht weiter
gegeben.

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