augenzentrum rodenkirchen Anamnesebogen (bitte vollständig ausfüllen, soweit möglich!) Name: Geb.datum: Letzter Augenarztbesuch: Hausarzt: Augenanamnese Glaukom (Grüner Star) Æ wenn ja: Seit wann? Cataract (Grauer Star) ja nein ja nein Sind Sie Brillen- bzw. Kontaklinsenträger? Seit wann? Andere Augenerkrankungen Æ wenn ja: Welche? Operationen Æwenn ja: Wann und welche? Nehmen Sie regelmäßig Augentropfen? Name, Dosierung Brille Kontaktlinsen weich hart Allgemeine Anamnese (bitte ankreuzen): Rauchen Sie? Æ wenn ja: Wie viel? Arbeiten Sie an einem EDV- Bildschirm? ja ja ____/Tag nein __Stunden/Tag nein Haben Sie eine/ mehrere der folgenden Erkrankungen? (bitte ankreuzen): Blutdruckprobleme nein zu hoch zu niedrig Zustand nach Herzinfarkt oder Schlaganfall nein Infarkt Schlaganfall Herzrhythmusstörungen ja nein Kopfschmerzen / Migräne? ja nein Asthma ja nein Diabetes mellitus (Typ I oder II) Æ wenn ja: seit wann, welche Therapie? ja, seit nein Diät Tabletten Schilddrüsenfunktionsstörung Überfunktion Schlafapnoe ja nein Tumorleiden; Æ wenn ja: Diagnose Allergien Æ wenn ja: Welche? (Allergiepaß vorlegen) andere Erkrankungen Æ wenn ja: Welche? ja nein ja nein Datum und Unterschrift: Insulin Unterfunktion
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