Stadt Hürth Jugendamt Friedrich-Ebert-Straße 40 50354 Hürth Tel.: 02233 / 53-380 Fax: 02233 / 53-203 Erklärung zum Nachweis des Einkommens Angaben zur Person des Vaters/Pflegevaters/Betreuers/Großvaters (Name, Vorname) (Anschrift) Beruf: zurzeit: Arbeitgeber: seit: Beamter/Richter/Soldat/Mandatsträger Angaben zur Person der Mutter/Pflegemutter/Betreuerin/Großmutter (Name, Vorname) (Anschrift) Beruf: zurzeit: Arbeitgeber: seit: Beamter/Richter/Soldat/Mandatsträger Angaben über alle Kinder im Haushalt (auch Kinder die zurzeit. keine Tageseinrichtung besuchen) Bitte zutreffendes ankreuzen oder ausfüllen und Hinweise beachten! Name, Vorname Geburtsdatum Name Einrichtung Betreute Stunden Aufnahme Einrichtung (Monat/Jahr) voraussichtliches Besuchsende (Monat/Jahr) Angaben zum Einkommen Die nachfolgenden Angaben beziehen sich auf: Einnahmearten Angaben in € /pro Jahr 1. Bruttoeinkommen aus nichtselbstständiger Arbeit abzüglich Werbungskosten 3. Summe 1 (1. - Werbungskosten) zzgl. 10 % von Summe 1. bei: Beamten/Richtern/Soldaten/Mandatsträgern Summe 2 (Summe 1 + 10 %) steuerfreies Arbeitseinkommen (z. B. Nacht-, Sonntags-, Feiertagszuschlag) Einkommen aus selbstständiger Arbeit 4. Einkommen aus Gewerbebetrieb 5. Einkommen aus Land- und Forstwirtschaft 5a. Einkommen aus Kapitalvermögen 6. abzgl. Werbungskosten bzw. Sparerfreibetrag Summe 3 (( Nr. 2+3+4) + (5+5a-Werbungskosten) Einkommen aus Vermietung & Verpachtung 2. Vater/Pflegevater/ Betreuer/Großvater Mutter/Pflegemutter/ Betreuerin/Großmutter Kind Einnahmearten Angaben in € /pro Jahr 7. sonstige laut Steuerbescheid 8. 10. Renten/Pensionen auch Witwen und Waisenrenten Unterhalt/Unterhaltsvorschuss (den Sie erhalten) Mutterschaftsgeld/Elterngeld 11. Leistungen vom Arbeitsamt 12. Krankengeld 13. Wohngeld/Lastenzuschuss 14. Sozialhilfe/Leistungen der ARGE Rhein-Erft 15. Minijob/geringfügig Beschäftigt 16. sonstige Einkünfte 9. Vater/Pflegevater/ Betreuer/Großvater Mutter/Pflegemutter/ Betreuerin/Großmutter Kind Summe 4 (Summe 2 + Summe 3 + (Nr. 6 bis Nr. 16) abzüglich Kinderfreibetrag ab dem 3 Kind Summe 5 (anzurechnendes Einkommen) (Summe 4 minus Kinderfreibetrag) Belege zu allen Einkommensarten sind beizufügen. Es wird versichert, dass keine weiteren Einkünfte vorhanden sind. Alle Angaben sind wahrheitsgemäß erfolgt. Ich bin/Wir sind darüber unterrichtet, dass bei fehlenden oder nicht glaubhaften Angaben der Höchstbeitrag an Elternbeiträgen festgesetzt wird. Vorsätzlich falsche oder unvollständige Angaben zum Einkommen können als Ordnungswidrigkeit mit einem Bußgeld bis zu 5.000,00 € oder als Betrug nach dem Strafgesetzbuch geahndet werden. Seite drucken Ort, Datum Unterschrift der Eltern Einträge löschen