Müdigkeit
AWMF-Register-Nr. 053-002
DEGAM-Leitlinie Nr. 2
Methoden- und Evidenzreport
Stand September 2011
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin
1
Leitlinien sind systematisch entwickelte Empfehlungen, die Grundlagen für die gemeinsame Entscheidung von Ärzten und deren Patienten zu einer im Einzelfall sinnvollen gesundheitlichen Versorgung darstellen.
Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM),
der wissenschaftlichen Fachgesellschaft für Allgemeinmedizin, zielen auf die Beschreibung angemessenen, aufgabengerechten Handelns im Rahmen hausärztlicher bzw. allgemeinmedizinischer
Grundversorgung.
Unbenommen bleibt dabei, dass Hausärzte auch Spezialgebiete beherrschen können und dann dementsprechend in Einzelbereichen eine Spezialversorgung anbieten können; diese hat dann allerdings
den Leitlinien einer spezialisierten Versorgung zu folgen.
Im Methoden- und Evidenzreport der DEGAM-Leitlinien werden alle entscheidungsrelevanten Hintergrundinformationen, die im Rahmen der Entwicklung der DEGAM-Leitlinien zur Wirkung gekommen sind, dokumentiert. Dies sind praktisch alle Aspekte, die inhaltlich durch DELBI erfasst
und geprüft werden. Zusammen mit den Inhalten der jeweiligen Leitlinie wird so den Nutzern die
Möglichkeit gegeben, die Entscheidungen der Autorengruppen nachzuvollziehen. Die Angaben im
Methoden- und Evidenzreport richten sich insbesondere nach dem Ablauf des 10-Stufen-Plans der
DEGAM.
Zur Weiterentwicklung sind Kommentare und Ergänzungen von allen Seiten herzlich willkommen
und sollten bitte gesandt werden an die:
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM)
Geschäftsstelle Leitlinien
c/o Institut für Allgemeinmedizin, Medizinische Fakultät der Universität Rostock
Doberaner Straße 142, 18057 Rostock
Telefon: 0381-494-2484, Telefax: 0381-494-2482
E-mail: [email protected]
Herausgeber:
Herstellung:
Stand:
Revision geplant:
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM),
Frankfurt am Main
Gisela Kassner, Drage
September 2011
2015
15.07.2015: Gültigkeit der Leitlinie nach Überprüfung durch
das Leitliniensekretariat verlängert bis 29.9.2016
2
Durch die Angabe von "levels of evidence" in dieser Leitlinie soll auf transparente
und verlässliche Weise die Grundlage dokumentiert werden, auf der unsere Empfehlungen beruhen. Die Differenzierung nach Fragestellungen und die Kriterien für
prognostische und diagnostische Studien beruhen weitgehend auf den Arbeiten der
Gruppe um David Sackett (1), sie wurden allerdings dem Kontext entsprechend modifiziert. Da sich diese Leitlinie primär mit einem Symptom befasst, haben wir eine
Kategorie "symptomevaluierender"(2) oder auch "differentialdiagnostischer"(3) Studien zusätzlich berücksichtigt.
Bei den Angaben zu "levels of evidence" wird zunächst mit einem Großbuchstaben
die Fragestellung der Originalarbeit charakterisiert. Dabei wird die von der zitierten
Studie bearbeitete Forschungsfrage zugrundegelegt; diese muss nicht mit dem Kontext des Zitats in der Leitlinie identisch sein.
Code
Fragestellung
T
Therapie −
Prävention
K
Kausaltät/Ätiologie −
Risikofaktoren − Nebenwirkungen von
Therapie
P
Prognose
D
S
Beispiele (Forschungsfragen)
Ist Hydrocortison wirksam in der Behandlung des
CFS?
Führt Bewegungsmangel zu Müdigkeit?
Welcher Anteil von Patienten mit neu diagnostiziertem CFS erfüllt nach einem Jahr noch die diagnostischen Kriterien?
Sind die Fragen nach niedergedrückter Stimmung
Diagnose
und Anhedonie ein wirksamer diagnostischer Test
für eine Depression?
Symptomevaluation –
Welcher Anteil von über Müdigkeit in der Praxis
Differentialdiagn klagenden Patienten erfüllt die Kriterien einer Deose
pression?
Die Einstufung der Qualität des Studiendesigns orientiert sich bei Therapie/ Prävention, Ätiologie und Prognose überwiegend am Studientyp, während bei Diagnose und
symptomevaluierenden Studien auch andere Elemente des Designs berücksichtigt
werden mussten. Beispielhaft sind unten die Kriterien für therapeutische und diagnostische Studien aufgeführt. (Zu weiteren Einzelheiten, Definitionen und der Beurteilung anderer Studien siehe URL: http://leitlinien.degam.de/index.php?id=dasdegam
-autorenmanuallevels)
3
Therapie und Prävention:
Definition
Level
Empfehlu
ng
T Ia
A
Metaanalyse/Systematische Übersicht von randomisierten
kontrollierten Studien oder "Megatrial"
B
einzelne randomisierte kontrollierte Studie(n)
Kohortenstudie mit Kontrollgruppe, nicht randomisierte
klinische Studie, quasiexperimentelle Studie
Fall-Kontroll-Studie
Querschnitts-, ökologische Studie, Kohorte ohne Kontrollgruppe (Anwendungsbeobachtung), Fallserie
Expertenmeinung, Grundlagenforschung
T Ib
T IIa
T IIb
T III
T IV
C
Diagnostischer Test:
Level
Empfehlung
DI
A
D II
B
D III
D IV
C
Definition
unabhängige, verblindete Beurteilung, konsekutive
Patienten, angemessenes Spektrum
wie oben, aber Kriterien "konsekutive Patienten"
und/oder "angem. Spektrum" nicht erfüllt
übrige Studien mit Vergleich zu "Goldstandard"
Expertenmeinung, Grundlagenforschung
4
Inhaltsverzeichnis
1.
Zielsetzung der Leitlinie Müdigkeit................................................................ 7
2.
Zusammensetzung der Autorengruppe ........................................................... 8
2.1
Autoren der Leitlinie ....................................................................................... 8
2.2
Autoren und Mitarbeiter des Methoden- und Evidenzreports ....................... 8
2.3
Interessenkonflikte .......................................................................................... 8
2.4
Finanzielle Förderung ..................................................................................... 8
2.5
Patientenbeteiligung........................................................................................ 8
3.
Literaturrecherche ......................................................................................... 10
3.1
Fragestellungen ............................................................................................. 10
4.
Durchführung und Ergebnisse des Paneltests ............................................... 49
5.
Konsensusprozess ......................................................................................... 50
5.1
Teilnehmer .................................................................................................... 50
5.2
Methode und Ergebnisse ............................................................................... 51
5.3
Erklärung über Interessenskonflikte ............................................................. 55
6.
Praxistest ....................................................................................................... 55
7.
Barriereanalysen, Implementierungshinweise .............................................. 55
8.
Autorisierung................................................................................................. 56
8.1
Teilnehmer/innen der Konsensuskonferenz.................................................. 56
8.2
Ständige Leitlinien-Kommission der DEGAM und Patenvoten................... 56
8.3
Selbsthilfegruppen......................................................................................... 60
9.
Literaturverzeichnis....................................................................................... 71
10.
Anhang:
Erklärungen über Interessenkonflikte: Tabellarische Zusammenfassung .... 75
5
Abkürzungsverzeichnis
BSG
Blutsenkung
CFS
Chronic Fatigue Syndrome = chronisches Müdigkeitssyndrom
C-PAP
Continuous positive airway pressure
γ-GT
Gamma-Glutamyl-Transferase
ICD 10
International Code of Diseases. Version 10 wird derzeit in Deutschland
in der vertragsärztlichen Versorgung obligat verwendet.
ICPC 2
International Classification of Primary Care. Version 2 wird in vielen
Ländern im hausärztlichen Bereich als adäquate Diagnosekodierung angesehen und eingesetzt.
MCS
Multiple Chemical Sensitivity Syndrome
ME
Myalgic Encephalitis (alternative Bezeichnung für CFS)
TSH
Schilddrüsen-stimulierendes Hormon
6
1.
Zielsetzung der Leitlinie Müdigkeit
Ein großes Spektrum möglicher Erkrankungen und Belastungen kann dazu führen,
dass Patienten das Symptom "Müdigkeit" in der hausärztlichen Praxis präsentieren.
Mit dem in dieser Leitlinie dargelegten wissenschaftlich begründeten Vorgehen soll
Ärzten in der Primärversorgung ein Raster zur Verfügung gestellt werden, relevante
Störungen festzustellen und Patienten entsprechend zu beraten; dabei ergibt sich die
"Relevanz" einerseits aus der Schwere, andererseits aus der Häufigkeit einer Erkrankung; "abwendbar gefährliche Verläufe" sind auch dann zu erkennen, wenn sie selten
sind. Gleichzeitig soll unnötige Diagnostik vermieden und eine bio-psycho-sozial definierte Arzt-Patient-Beziehung gestärkt werden; damit hoffen wir, auch eine einseitige Fixierung (z.B. auf somatische Ursachen) zu vermeiden. Es werden Hilfen zum
Umgang mit ausgewählten Problemen gegeben, die häufig bei Patienten mit diesem
Symptom bestehen. Diese Leitlinie behandelt das Symptom "akute und chronische
Müdigkeit" bei Erwachsenen jeglicher Altersstufe.
7
2.
Zusammensetzung der Autorengruppe
2.1
Autoren der Leitlinie
In alphabetischer Reihenfolge:
Prof. Dr. med. Erika Baum: Fachärztin für Allgemeinmedizin, Sportmedizin. Leiterin
der Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin der Universität Marburg und Hausärztin in einer Gemeinschaftspraxis in Biebertal.
Prof. Dr. med. Norbert Donner-Banzhoff (MHSc): Facharzt für Allgemeinmedizin.
Stellvertr. Leiter der Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative
Medizin der Universität Marburg und Hausarzt in einer Gemeinschaftspraxis in Marburg.
Dr. med. Christa Dörr: Fachärztin für Allgemeinmedizin, Psychotherapeutische Medizin. Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Allgemeinmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover. Bis 2010 tätig in eigener hausärztlicher Praxis und als
Psychotherapeutin.
Dr. med. Peter Maisel: Facharzt für Allgemeinmedizin, Leiter des Arbeitsbereiches
Allgemeinmedizin der Universität Münster und Hausarzt in 48488 Emsbüren.
2.2
Autoren und Mitarbeiter des Methoden- und
Evidenzreports
Die Leitlinienautoren, außerdem cand med Rebekka Stadje, Universität Marburg, in
Zusammenarbeit mit der DEGAM-Geschäftsstelle „Leitlinien“.
Die früheren offiziellen Leitlinienversionen (2002 und 2006) wurden in diesem Bericht nicht mehr detailliert genannt. Sie können aber über die DEGAMGeschäftsstelle Leitlinien angefordert und zugesendet werden.
2.3
Interessenkonflikte
Alle vier Autoren verneinten die Frage nach bedeutsamen Interessenkonflikten. Details sind unter http://leitlinien.degam.de/ und am Ende des Methodenreports verfügbar.
2.4
Finanzielle Förderung
Keine externen Fördermittel. Literaturbeschaffung erfolgte über den Etat der Abteilung Allgemeinmedizin in Marburg. Die DEGAM erstattete die Fahrtkosten zu den
Sitzungen der ständigen Leitlinien- und der Konsensuskonferenz.
2.5
Patientenbeteiligung
Bei der Erstversion der Leitlinie wurde ein Praxistest mit Befragung der eingeschlossenen Patienten durchgeführt. Die Rückmeldung war durchgehend positiv. Auch gab
es seinerzeit im Konsultationsprozess die Rückmeldung der Selbsthilfegruppe für
Pilzerkrankungen und Chronische Müdigkeit, Weskammstr. 11, 12279 Berlin.
Die Leitlinienautoren und Paten der Leitlinie sammelten außerdem im Rahmen ihrer
Praxistätigkeit reichhaltige Erfahrungen in der patientenzentrierten Anwendung der
8
Leitlinie seit 2002 und berücksichtigten die dabei gewonnenen Erkenntnisse und
Rückmeldungen ihrer Patienten bei den Updates der Leitlinie.
Für das Update der Leitlinie 2010/11 nahm das Bündnis ME/CFS mit den darin beteiligten Organisationen: Lost Voices Stiftung i.G. (Frau Krüger) und Bundesverband
Chronisches Erschöpfungssyndrom ME/CFS/CFIDS Fatigatio e.V. (Frau Zurhorst)
an der Konsensuskonferenz und den anschließenden Diskussionen um Details teil.
9
3.
Literaturrecherche
3.1
Fragestellungen
Primäre Fragestellung war das adäquate diagnostische und therapeutische Vorgehen
bei Patienten, die in der Hausarztpraxis das weit gefasste subjektive Empfinden Müdigkeit als Haupt- oder Nebenberatungsanlass präsentieren.
In der Ursprungsversion der Leitlinie wurden relevante Publikationen aus dem
Bereich der Primärversorgung in der Datenbank MEDLINE mit folgender Strategie
identifiziert: ((GENERAL PRACTI* [tw] OR FAMILY PRACTI* [tw] OR FAMILY
DOCTOR* [tw] OR FAMILY PHYSICIAN* [tw] OR FAMILY MEDICINE [tw]
OR PRIMARY CARE [tw] OR GENERAL INTERN* [tw] OR FAMILY PRACTICE [MESH] OR PHYSICIANS, FAMILY [MESH] OR PRIMARY HEALTH
CARE [MESH] OR (family NOT child* [ad]) OR fam pract [journal name] OR br j
gen pract [journal name] OR scand j prim health care [journal name] OR scand j prim
health care suppl [journal name] OR can fam physician [journal name] OR j fam
pract [journal name] OR fam pract res j [journal name] OR aust fam physician [journal name])) AND (Tired*[tw] or fatigue*[tw])).
Weitere Literatur wurde durch die Literaturverzeichnisse von Publikationen, durch
die Vorarbeiten der Autoren und die Konsultation weiterer Experten gefunden. Bei
der Vielfalt der in dieser Leitlinie bearbeiteten Fragestellungen können hier nicht
sämtliche eingesetzten Suchstrategien aufgeführt werden. Die nach dem Leitlinienentwicklungsplan durchgeführte Konsultation der Fachgesellschaften und Experten
(Punkt 6 des 10-Punkte-Planes) führte zur Einfügung einiger Level IV-Ergänzungen.
Bei dem Update 2006 wurde die gleiche Strategie verfolgt, außerdem führten die Autoren noch eine systematische Suche mit Suchterm in Pubmed: iron deficiency
(Mesh) und letzte 5 Jahre, humans, RCT oder Review durch, da es immer wieder Anfragen zur Wertigkeit des Eisenmangels ohne manifeste Anämie für das Symptom
Müdigkeit gab.
Die Bewertung in den Tabellen erfolgte nach SIGN-Kriterien und sind detailliert im
Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin von R Kuntz et al, erschienen im Dt. Ärzteverlag,
Köln 2007 beschrieben.
10
Somatische Ursachen für Müdigkeit
Studie
Sharpe et al. 1992
(4)
Kroenke et al. 1988
(5)
Ridsdale et al. 1993
(6)
Buchwald et al. 1987
(7)
Praxen
Rekrutierung
Symptom
Follow-up
Verlust
Vergleich
Nenner
(grav. M. m.
Beeinträcht
gg.>6w)
2-4a
19%
--
entfällt
1a
--
-
(1 UniInfektologieAmbulanz)
(prosp.,
auf Überweisung)
+/-
+
+
(PC USMilitär)
(prosp.,
alle attenders,
Ausschluß
bek.
Erkrankg.
eval. MSkalen
+
+
(+)
(4 brit. PC
Gruppenpraxen)
geklagtes
Hauptsymptom
M>2w als
+
+
+
(1 US
akadem.
PC-Praxis)
prosp.
attenders
system.
Befragung
M>6m plus
CDCSymptome
minus
Meds, chron
Erkrankg.
17-50J
Wessely et al. 1997 (8)
++
+
(5 brit PCGruppenpraxen)
reg Pat
system Befr.
>6m MInstrument
Diagnosen
komplett
Präzision
n
+
--
177
A/P/L/Psy nur unspez. somat. BefunchTest
de, keine Behandlungskonsequenz
-
276/1159
M als
grav.
Problem;
26 für
Vergleich
A/P/L/Psy subklin.
Hypothyreose:
1
2
chTest für 4 /102 (Ko 1/26); D.mell.
3
M-Pat
4/102 (Ko 0/26); Anämie
1/102 (Ko 0/26). FU: Ca in
2/102 (Ko 1/26)
-
220 M.
somat. u.
psych.
?
+
entfällt
gematchte
Kontrollen
6m (nur
Befragung)
22
-
(nicht für
Fragestellung)
somat. u.
Psych
gematchte
Kontrollen
entfällt
entfällt
Alter/
Geschl.gematchte
Kontrollen
entfällt
entfällt
-
entfällt
nicht für
Fragestellung
+
somat. u.
psych.
Q/Dok+A
A/L
185
EBV-Serologie stat. Tests
vergleim>6m,176
chend
+Hals-,
Muskel,Kopfschm
.,103
keine
Ausschluß
kr., 40
consent
von 500 iv
LaborScreening
d.Maßnah
men
-
185/2300
Kommentar
in 19/210 Labor lt. AA klin.
relevant (Anämie:8, Hypothyr:3,
Infektion:3,
Mononukl:3, D mell:1,
Carcinomatose:1.
Keine
Daten d. Vergleichsgr.,
BIAS wg. unterschiedl.
Diagnostik
A/P/L
keine gravierenden Befunde bei P; keine eindeutige
Bez. zwischen case und
EBV-Serologie
S/L
3 positive mit mögl. Bezug
z M:1 Hypothyr, 1 Hyperthyr, 1 Va Hypopituit.
1
davon wurden drei bis zur Normalisierung von TSH behandelt, ohne dass M. sich besserte
milde Fälle mit Nüchtern-Gluc <180mg%
3
trotz intensiver Abklärung keine definierte Ursache gefunden
2
11
Studie
Bates et al. 1993 (9)
Praxen
Rekrutierung
Symptom
Follow-up
Verlust
Vergleich
Nenner
Diagnosen
komplett
Präzision
n
d.Maßnah
men
Kommentar
+
+
+
-
entfällt
-
entfällt
+
-
26/85
m>6m/995
befragt
A/S/P/L
3/36 hypothyr, 1/26 Psychose
-
74/638
F>6m/400
0
S/P/Dok
keine gravierenden Befunde/Diagnosen initial oder
bei FU
-
93/686
(init Verweigerung
von 49%!)
A/S(Psyc
h)/Dok
Chart review nach 1a
ergab keine ernste medizinische Erkrankung, die
nicht schon bei Erstkontakt
vermutet worden war
-
300/2075
A/P/L+ind
iviuell klin
erforderl.
z.T. fragwürdige Zuordnung zu organ. Ätiologien
(Hypertonie). Medik: 14;
Hypothyr:3, Hyperthyr:1,Dmell:1; Anämie
5
6
11 . Nierenins: 3 .
Schlussfolgert, dass nach
A und P nicht nach weiteren Ursachen gefahndet
werden soll
(1 US
akadem.
PC-Praxis)
prosp.
M>6m
attenders
minus
system.
Meds, chron
Befragung
Erkrankg.
somat. und
psych.
18+J
Buchwald et al. 1995
(10)
US HMO
post Survey
Cathébras et al 1992
(11)
+
+
(2 kand
akadem
PC-Praxen)
prosp.
attenders(1875j, patinit.Kons f
neues
Problem)
+
2a
M>6m+Beei
nträcht.
Fragebogen
M als Konsultationsanlaß
(Haupt/Neb
en)
1a
unklar
-
Dokum
ausgewertet
35%
+
entfällt
Alter/Geschl./
Praxisgematchte
Kontrollen
+
somat. und
psych
nicht müde
attenders
entfällt
-
entfällt
psych
somat. nur
Dok
system
Befragung(IV)
geklagte
4
M
Jerret 1981 (12)
Gold et al. 1990 (13)
+
+
1 brit PCGruppenpraxis
prosp
attenders
-
-
1 US viro-
entfällt
psych+somat
insgesamt
nicht
transp u
objektivierbar
M(iwS) in
Kons.
geklagt
CDC >9m
durchschnittl.
11m
12%
Gesunde
aus Uniklinik (An-
entfällt
v.a. EBVSerologie
stat Tests
zum
Vergleich
26
A/P/L
(EBV)
A und P unauffälllig bis auf
wenige neurolog. Nebenbefunde. Keine Assoziati-
4
deutliche Diskrepanzen zwischen Patienten- und Arzt-Angabe von M als geklagtem Symptom
Endokrinolog. U hämatolog. Ursachen bereits klin. offenbar
6
sämtlich multimorbide Pat >70
5
12
Studie
Praxen
Rekrutierung
Symptom
Follow-up
Verlust
Nenner
Diagnosen
komplett
Präzision
n
d.Maßnah
men
gest.?)
log. Spezialambulanz
McDonald et al. 1993
(14)
Vergleich
+
+
1 brit PCPraxis
prosp
attenders,
StandardInstrument
>6m
-
entfällt
-
Kommentar
on von CFS und EBVInfektion gesichert
entfällt
+
-
65/686
intit. Verw.
15%
A/P/S
(psych)/D
ok/L
Hypertonie: 2, erhö. γ-GT
b. Va Alkohol.: 2, ernie
Thrombos: 1, sonst keine
neuen somatischen Auffälligkeiten
psych u somat
<46j
Sugarman et al 1984
(15)
Morrison 1980 (16)
7
+
-
1 akadem.
US-PCPraxis
retrospektiv, >15j
+
-
3 US-PCPraxen
retrospektiv
M dokumentiert, Ausschluß
wenn definierte Diagnose bei 1.
Kontakt
(+) Dok
32%
-
entfällt
psych+somat
-
118/6000
Dok
geringe Ausbeute von LTests,Anämie:2, jeweils 1
Fall: D mell, SLE, Hepati7
tis,, IM, Hypoglykämie ,
TB, Fe-Mgl. Lt. Autor
meiste Laborpos. Mit
auffäll. Klin Bef.
M dokumentiert, Ausschluß
wenn definierte Diagnose bei 1.
Kontakt
+ (Dok)
51%
nicht für
Fragestellung
entfällt
somat+psych
-
176/7600
Dok.
Mehrere Befunde, nicht
trennbar von bekannten
Erkrankungen, z.T. fragwürdige Zuordnung. Kein
Malignom
durch Glukosetoleranz-Test festgestellt
13
Im Update 2010/11 erfolgte im Rahmen einer Arbeitsgruppe zu diagnostischen Studien und insgesamt vier Dissertationen, die
noch nicht publiziert sind, unter anderem die Suche nach der Diagnostik und Häufigkeit des Symptoms Müdigkeit im hausärztlichen Bereich mit folgenden Strategien. Nach der Konsensuskonferenz wurde die gleiche Suche noch mit dem Term sleepiness ergänzt.
Suchzeitraum: Keine Zeitlimits (bis 2011)
Ein- und Ausschlusskriterien
Patienten
Ergebnismaße
Ein- und Ausschlusskriterien
Ein:
• Symptom Müdigkeit als Haupt- oder Nebenberatungsanlass oder systematisch erfragt
• Setting: Primärversorgung oder Registerdaten aus der Primärversorgung
• nicht selektiert oder Selektion durch Alter
Aus:
• Setting: Notfallversorgung KH, Rettungsdienst, Sekundärversorgung (Facharzt), Tertiärversorgung
(Krankenhaus, Reha), Allgemeinbevölkerung
• selektiert (Patienten sind vor Rekrutierung durch Arzt etc aufgrund der Wahrscheinlichkeit einer oder
mehrer Symptomursachen selektiert worden)
Ein: Studie nennt Effektgrößen zu
• Fragestellung 1: Maßzahl zur Prävalenz/ Inzidenz von Müdigkeit
ODER
• Fragestellung 2: Diagnosen/ Ätiologie, keine Einschränkung hinsichtlich Kategorisierung
ODER
• Fragestellung 3: Prognose von Patienten mit dem Symptom Müdigkeit hinsichtlich patientenrelevanter und symptom-spezifischer Outcomes ( Lebensqualität, funktioneller Status, Morbidität, Mortalität,
Symptomverlauf)
14
Design/
Ein:
Studienqualität
• Design: alle wie Querschnittsstudien/ Kohortenstudien/RCT
• Keine Einschränkung hinsichtlich Studienqualität
• Keine Einschränkung hinsichtlich Datenerfassung (pro- oder retrospektiv, Registerdaten etc.)
• Keine Einschränkung hinsichtlich Art der Outcomemessung
Aus:
• Qualitative Designs
• Meta-Analysen/ Zusammenfassungen mehrerer Studien
Suchstrategie
Symptom in allen Schreibweisen im Titel und oder Abstract
Fatigue[TIAB]
tired[TIAB]
tiredness[TIAB]
exhaustion[TIAB]
exhausted[TIAB]
weary[TIAB]
weariness[TIAB]
lethargy[TIAB]
lethargic[TIAB]
sleepy[TIAB]
sleepiness[TIAB]
OR
Symptom [Schlagwort]
“Fatigue” [Mesh]
“Fatigue Syndrome, chronic” [Mesh]
“Muscle Fatigue” [Mesh]
AND
Begriff Allgemeinmedizin (verschiedene Schreibweisen) im
Titel oder Abstract
“general practitioner” [TIAB]
“general practitioners”[TIAB]
“general practice” [TIAB]
OR
15
“family practice”[TIAB]
“family practitioners” [TIAB]
“family practitioner” [TIAB]
“family medicine” [TIAB]
“family physician” [TIAB]
“family physicians” [TIAB]
“family doctor” [TIAB]
“family doctors” [TIAB]
“primary care” [TIAB]
OR
in einem der für unser Fachgebiet relevanten Journals
“BMC Fam Pract” [TA]
“Fam Pract” [TA]
“J Fam Pract” [TA]
“Fam Pract Res J” [TA]
“J Am Board Fam Pract” [TA]
“Br j gen pract” [TA]
“J R Coll Gen Pract” [TA]
“J Coll Gen Pract” [TA]
“J
Coll
Gen
Pract Res
Newsl”[TA]
“Can fam physician” [TA]
“Ann Fam Med” [TA]
“Aust fam physician” [TA]
“Scand J Prim Health Care” [TA]
“Eur J Gen Pract” [TA]
“Archives of family medicine”
[Journal]
CJ Gen Intern Med”[TA]
“Atencion primaria / Sociedad
Española de Medicina de Familia
y Comunitaria” [Journal]
OR
OR
16
Begriff Allgemeinmedizin (verschiedene Schreibweisen) in
Mail-Adresse oder Institutsname des Autors
“general practice” [AD]
“family practice*” [AD]
“family medicine” [AD]
“primary care” [AD]
“community” [AD]
OR
OR
Allgemeinmedizin [Schlagwort]
OR
“Family Practice” [Mesh]
“Physicians, Family” [Mesh]
“Primary Health Care” [Mesh]
OR
Limits: NOT: Editorial, Meta-Analysis, Practice Guideline, Review, Addresses, Bibliography, Biography, Case Reports, Comment, Dictionary, Directory, Festschrift, Government Publications,
Guideline, Historical Article, In Vitro, Interactive Tutorial, Interview, Legal Cases, Legislation, Patient Education Handout, Portraits, Webcasts
17
Trefferzahlen
Pubmed
n=1466
Embasenach_Dublikate
n=2268
Pubmed/ Embase
n=3734
Embaseges
n=3449
Dublikate
n=909
n= 272
Ausgeschlossen nach
Screening Titel/Abstrakt
Pubmed=1234
Embase=2224
Volltexte
Pubmed n=232
Embase n=44
Einschlägige Studien
n=86
18
Prävalenzangaben
Rot markiert sind diejenigen Arbeiten, die direkt oder indirekt in die Aussagen der Leitlinie eingeflossen sind.
Erstautor, Jahr
Land
Symptomerfassung Beratungsanlass
Design
Erhebung
Symptomdefinition
Gesamtfallzahl
Anteil müder
Patienten
Querschnitt
Prospektiv
Neues Symptom, Arzt hält Hb-Messung für indiziert
Systematisch erfragt Unklar
Kohorte
Prospektiv
Seit mind. 6 Monaten, schwerwiegend, bei Ät. nur
unklare Müdigkeit
995
27,24%
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Seit mind. 3 Monaten, fatigue score über 9
611
11,46%
L. Darbishire, 2003 GB
Spontan berichtet
Gemischt
Querschnitt
Prospektiv
Seit mind. 6 Monaten, unerklärt
5
E. Kenter, 2003
NL
Spontan berichtet
Gemischt
Querschnitt
Register
In Akte aufgeführt
11531
11,35%
6
D. Sanders, 2003
GB
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
„Tired all the time“
1200
7,7%
7
H. Andrea, 2003
NL
Systematisch erfragt Gemischt
Querschnitt
Prospektiv
„Fatigue-related visit“
2318
13,6%
8
T. Chalder, 2003
L. Ridsdale, 2001
GB
Unklar
RCT
Prospektiv
Seit mind. 3 Moanten
9
P. Skapinakis,
2003
GB,USA, Systematisch erfragt Gemischt
NL,F,D,I,
etc
Querschnitt
Prospektiv
Seit mind. 1 Monat,
Fatigue Fragebogen
10
L. Haines, 2005
GB
Spontan berichtet
Unklar
Querschnitt
Register
Nur unerklärte Müdigkeit
655668
0,06%
11
E. Kenter, 2007
NL
Spontan berichtet
Gemischt
Fall-Kontroll
Retrospektiv
12
I. Nijrolder, 2009
NL
Spontan berichtet
Hauptanlass
Kohorte
Prospektiv
Neues Auftreten
13
J. Sugarman, 1984 USA
Unklar
Unklar
Querschnitt
Retrospektiv
Nur unerklärte Müdigkeit
14
J. Morrison, 1980
USA
Unklar
Unklar
Querschnitt
Retrospektiv
15
K. Kroenke, 1988
USA
Unklar
Unklar
Querschnitt
Retrospektiv
1000
8,2%
16
G. van der Linden, ZA
1999
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
791
36,28%
17
I. Hickie, 1999
Systematisch erfragt Unklar
Kohorte
Prospektiv
Oft in den letzten 2 Wochen
652
21,93%
18
D. M. Elnicki, 1992 USA
Systematisch erfragt Hauptanlass
Kohorte
Prospektiv
Seit mehr als einem Monat
19
A. Valdini, 1988
USA
Systematisch erfragt Unklar
Kohorte
Prospektiv
Fatigue Score (RIV)
254
45,28%
20
L. Ridsdale, 1993
GB
Spontan berichtet
Hauptanlass
Kohorte
Prospektiv
Mind. 2 Wochen
21
W. Jerrett, 1981
GB
Spontan berichtet
Gemischt
Kohorte
Prospektiv
Wesentliches Problem
1
J. Knotterus, 1986 NL
Unklar
2
D. Bates, 1993
USA
3
A. David, 1990
GB
4
AUS
Unklar
Gemischt
19
Erstautor, Jahr
Land
Symptomerfassung Beratungsanlass
Design
Erhebung
Symptomdefinition
22
P. Cathebras,
1991
CN
Systematisch erfragt Gemischt
Kohorte
Prospektiv
23
H. Koch, 2009
NL
Spontan berichtet
Kohorte
Prospektiv
24
E. McDonald, 1993 GB
Systematisch erfragt Unklar
Kohorte
Prospektiv
25
S. Maghout-Juratli, USA
2010
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
26
R. Sabes-Figuera, GB
2010
Unklar
RCT
Prospektiv
Mind. 3 Monaten, Fatigue Score
27
S. Creavin
NL
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
28
H. Cho, 2009
GB, BR
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
29
B. Khassawneh,
2009
JOR
Systematisch erfragt Unklar
30
J. Mold, 2006
USA
31
Gesamtfallzahl
Anteil müder
Patienten
Patient o. Arzt geben es an
686
13,56%
(Hauptberatungsanl.) 6,7%
Mind. 6 Monate, Fatigue Score
686
11,22%
315
59%
(seit mind. 1
Monat) 17,4%
236000
(Nenner: alle
0,09%
Eingeschriebenen)
Mind. 1 Monat
2447
33,06%
Prospektiv
Fatigue Score
6373
14%
Querschnitt
Prospektiv
Fatigue Score
1205
29%
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Mehr als 2 mal pro Woche
363
71,63%
L. Belanger, 2005 CDN
Unklar
Hauptanlass
Querschnitt
Prospektiv
1091
3,3%
32
V. Aggarwal, 2006 GB
Unklar
Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Mind. 6 Monate, Fatigue Score
2505
6,91%
33
M. de Waal, 2005
NL
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Innerhalb der letzten Woche
1458
24,5%
34
C. Kim, 2005
ROK
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Mind. 1 Monat (Prävalenz), mind. 6 Monate (Ätiologie)
1648
29,55%
(Seit > 6 Monaten)
8,4%
35
M. Sha, 2005
USA
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Innerhalb des letzten Monats
3498
55%
36
C. Mears, 2004
USA
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Mind. 1 Monat
901
7,77%
37
D. Vital Durand,
2004
F
Spontan berichtet
Querschnitt
Prospektiv
Mind. 6 Monate, unerklärt
38
B. Goff, 2004
USA
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Innerhalb des letzten Jahres
1709
32,01%
39
D. de Ridder, 2004 NL
Systematisch erfragt Unklar
Kohorte
Prospektiv
Mehr als 2 Wochen,weniger als 2 Jahre
777
28,44%
40
A. Gialamas, 2003 AUS
Unklar
Kohorte
Retrospektiv
Beschwerde in Akte vermerkt
58139
21,14%
41
L. Meeuwesen,
2002
NL
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Innerhalb letzten 2 Wochen,Fatigue Score
579
60%
42
W. Cullen, 2002
IRL
Spontan berichtet
Querschnitt
Prospektiv
Genaue Definition unklar
1428
25,6%
Gemischt
Unklar
Gemischt
Unklar
Gemischt
20
Erstautor, Jahr
Land
Symptomerfassung Beratungsanlass
Design
Erhebung
Symptomdefinition
Gesamtfallzahl
Anteil müder
Patienten
(Hauptberatungsanl.) 6,5%
(sek. Beratungsanl.) 19,1%
Querschnitt
Register
236027
2,51%
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Fatigue Score
254
36,61%
HK
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Mind. Hälfte der Zeit letzte 6 Monate, unerklärt
A. de Rijk, 1999
NL
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Innerhalb letzter 2 Wochen
775
52,1%
47
J. Bensing, 1999
NL
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Innerhalb letzter 2 Wochen
9379
31,06%
48
N. Netzer, 1999
USA
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Fatigue Score
744
37,5%
49
M. Bruijnzeels,
1998
NL
Systematisch erfragt Unklar
Kohorte
Prospektiv
Innerhalb letzter 3 Wochen
1805
(nur Kinder)
4,27%
50
S. Lawrie, 1997
IRL
Systematisch erfragt Unklar
Kohorte
Prospektiv
51
S. Wessely, 1996
GB
Systematisch erfragt Unklar
Kohorte
Prospektiv
Mind. 6 Monate
1985
10,78%
52
I. Hickie, 1996
AUS
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Fatigue Score
1593
25%
53
P. Cathébras,
1995
F
Systematisch erfragt Unklar
Kohorte
Prospektiv
Mind. 15 Tage, unerklärt
54
S. Maurice-Tison,
1994
F
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Keine Zeitangabe, jede Art von Müdigkeit
2660
38,31%
55
R. Fuhrer, 1994
F
Systematisch erfragt Gemischt
Querschnitt
Prospektiv
Mind. 14 Tage
3784
31,3%
(ein Beratungsanl.)
7,6%
56
S. Hall, 1994
GB
Unklar
Querschnitt
Retrospektiv
In Akte o. seit mind. 14 Tagen
57
T. Pawlikowska,
1994
GB
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Fatigue Score
15283
37,94%
(mind. 6 Mon.)
18,3%
58
D. Katerndahl,
1993
USA
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Mind. 2 Monate, Fatigue Score
248
6,85%
59
P. Gerber, 1992
USA
Systematisch erfragt Hauptanlass
Querschnitt
Prospektiv
1042
8,48%
60
J. Kirk, 1990
USA
Spontan berichtet
Kohorte
Prospektiv
Mind. 1 Monat
61
A. Valdini, 1989
USA
Systematisch erfragt Unklar
Kohorte
Prospektiv
Mind. 1 Jahr, Ursache unklar
62
K. Kroenke, 1988
USA
Systematisch erfragt Unklar
Kohorte
Prospektiv
Mind. 30 Tage
1159
8,8%
43
I. Okkes, 2002
NL
44
S. McIlvenny, 2000 UAE
45
S. Lee, 2000
46
Unklar
Hauptanlass
Gemischt
Gemischt
21
Erstautor, Jahr
Land
Symptomerfassung Beratungsanlass
Design
Erhebung
Symptomdefinition
Gesamtfallzahl
Anteil müder
Patienten
(ohne Zeitang.)
23,81%
63
E. Nelson, 1987
USA
Spontan berichtet
Hauptanlass
Kohorte
Prospektiv
Mind. 1 Monat
64
H. Friedlander,
1962
USA
Spontan berichtet
Gemischt
RCT
Prospektiv
„Unbearable fatigue“
65
F. Zizi, 2008
USA
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
66
M. Alattar, 2007
USA
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
67
K. Reid, 2006
USA
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
68
E. Palmer, 2005
GB
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
69
N. Netzer, 2003
USA,
Europa
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Fatigue Fragen
70
A. de Rijk, 2000
NL
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Während der letzten 2 Wochen
71
H. Cho, 2008
BR, GB
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Fatigue Score
72
C. Shiels, 2004
GB
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
73
T. Abu-Mourada,
2010
IL
Spontan berichtet
Gemischt
Querschnitt
74
P. Manu, 1993
USA
Unklar
Unklar
75
A. Adury, 2009
USA
76
A. Al-Khathami,
2005
77
E. Antunes, 2010
78
K. Archbold, 2002 USA
79
A. BaHammam,
2008
80
81
554
33%
Mind. 1 mal pro Woche
1934
55,32%
Ezxessive Tagesmüdigkeit
1503
27,08%
67
34,33%
6223
24,73%
170
*nur Frauen
74,1%
(spontan berichtet)
22,4%
2459
43%
Innerhalb der letzten 4 Wochen
898
58%
Prospektiv
Nicht weiter definiert
295
18,64%
Querschnitt
Prospektiv
Mind. 1 Monat,Hälfte d. Zeit
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Fatigue Score
212
21,23%
SA
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
609
36%
P
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
292
20,2%
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Fatigue Score
1038
15,61%
SA
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Tagesmüdigkeit mehr als 1 mal pro Woche
578
35,5%
H. Cheol, 2005
ROK
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Mind. 1 Monat, aber max. 6 Monate
1648
21,11%
(>6 Monate)
8,4%
J.-L. Gerbaud,
1999
F
Spontan berichtet
Querschnitt
Prospektiv
725
5,93%
Hauptanlass
22
Erstautor, Jahr
Land
Symptomerfassung Beratungsanlass
Design
Erhebung
Symptomdefinition
82
J. Ingham, 1979
GB
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
83
K. Kroenke, 1990
USA
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
84
T. Maeno, 2002
J
Systematisch erfragt Hauptanlass
Querschnitt
Prospektiv
85
E. Kenter, 1999
NL
Unklar
Kohorte
Register
In Akte als Müdigkeitsepisode
86
A. Mann, 1994
GB
Systematisch erfragt Unklar
Querschnitt
Prospektiv
Mind. 6 Monate, Fatigue Score
Gemischt
Gesamtfallzahl
Anteil müder
Patienten
709
39,35%
410
33%
7029
2,2%
Wesentliches Problem
9,2%
611
12,6%
Ätiologieangaben
Nr
Erstautor, Jahr
Anzahl
müde
Patienten
Anteil
depressive
Patienten
Anteil graPsychische
vie-rende
und psysomatische
chosoziale
ErkrankunStörungen
gen
Anteil
Anämie
Anteil
Malignom
Anteil CFS
1,15%
1
J. Knotterus, 1986
174
2
D. Bates, 1993
271
3
A. David, 1990
70
4
L. Darbishire, 2003
5
E. Kenter, 2003
6
D. Sanders, 2003
92
7
H. Andrea, 2003
322
8
T. Chalder, 2003
L. Ridsdale, 2001
160
9
P. Skapinakis, 2003
10
L. Haines, 2005
410
11
E. Kenter, 2007
385
18,18%
12
I. Nijrolder,
2008/09/10
642
4,9%
16,46%
8,2%
1,40%
13
J. Sugarman, 1984
118
19,49%
50%
8,47%
1,69%
1,85%
8,49%
141
26,95%
58,16%
1309
23,61%
8,2%
62,73%
3,32%
2,95%
1,48% Unklar
Akte, Anamnese, körperl. Untersuchung, Fragebogen, SCL-90-R,
DIS, Differential BB +/- Serologie
1,43%
Fragebogen
31,21% Neue Diagnostik
55,84%
2,37%
Obligatorisch vorgeschriebene
Untersuchungen
Neue Diagnostik, (nur wenn Arzt Hb Fragebogen, Hb, Hkt, Erythrozyten,
Kontrolle für indiziert hielt)
MCV, MCH, MCHC
1,60%
3,26%
32,92%
Referenzdiagnostik
34,16%
Fragebogen, HAD, WASA, IPQ
Akte
Keine (Akte)
Neue Diagnostik
Fragebogen, IgG-Antigliadin, EMA,
IgA-Antigliadin, (Dünndarmbiopsie)
Patientenangaben
Fragebogen, HAD
Neue Diagnostik
HAD
3201
0,62%
0,62% Akte
Keine (Akte)
Akte
Keine (Akte)
23
Nr
Erstautor, Jahr
Anzahl
müde
Patienten
Anteil
depressive
Patienten
Anteil graPsychische
vie-rende
und psysomatische
chosoziale
ErkrankunStörungen
gen
17,61%
14
J. Morrison, 1980
176
15
K. Kroenke, 1988
82
16
G. van der Linden,
1999
287
17
I. Hickie, 1999
143
18
D. Elnicki, 1992
52
19
A. Valdini, 1988
115
20
L. Ridsdale, 1993
220
21
W. Jerrett, 1981
300
16,33%
22
P. Cathebras, 1991
93
17,20%
23
H. Koch, 2009
24
E. McDonald, 1993
77
25
S. Maghout-Juratli,
2010
186
26
R. Sabes-Figuera,
2010
222
27
S. Creavin
809
28
H. Cho, 2009
914
15,91%
80%
Anteil
Anämie
Anteil
Malignom
0,57%
8,77%
76,66%
68,39%
19,23%
Anteil CFS
Referenzdiagnostik
Obligatorisch vorgeschriebene
Untersuchungen
Akte
Durch behandelnden Arzt
Akte
Externe Beurteilung Akte
Neue Diagnostik
GHQ
Neue Diagnostik
GHQ
44,23%
1,92%
1,92% Neue Diagnostik
Anamnese, körp. Untersuchung,
anderes wenn indiziert
5,91%
3,63%
0,45%
Neue Diagnostik
Akte, Fragebogen, GHQ, Hb, Leukos, TSH oder Thyroxin,
BSG/Plasmaviskosität, HS, Elektrolyte, BZ/Glukosurie, <40J. Antikörper für Mononukleose
59,33%
20,33%
3,67%
0,33%
Neue Diagnostik
Anamnese, körperl.Unters.,
diff. BB, Glukosurie, Albuminurie,
anderes wenn indiziert
44,1%
18,28%
Neue Diagnostik
CES-D, SCL-90, DIS, SSSI, SIQ,
R-SIRS, Illness worry scale, QHS
13,6%
3,38%
25%
296
36,92%
13,47%
1,01%
Neue Diagnostik, psych. Erkrankun- AST, ALT, Transferrin, Krea, Leugen nach eigenen Angaben
kos, BSG, Ferritin, AP, Hb, Kalium,
LDH, Monosticon, BZ, TSH, GGT
Trfs +/- 13 zus. Tests, psych. Erkrankungen nach eigenen Angaben
72%
33,25%
41%
26,15% Patientenangaben
38,94%
2,72%
Anamnese, Akte, körperl/neur.
Untersuchung, Diff BB,CIS-R, SSSI,
Gedächtnistest
Neue Diagnostik
Visuelle Analogskala zu
Stresssymptomatik
Patientenangaben (somat. Erkr.),
neue Diagnostik (Depr.)
HAD, Fragebogen für chronische
somatische Erkrankungen
12,58% Neue Diagnostik
GHQ-12, idR Blutwerte
24
Nr
Erstautor, Jahr
Anzahl
müde
Patienten
Anteil
depressive
Patienten
Anteil graPsychische
vie-rende
und psysomatische
chosoziale
ErkrankunStörungen
gen
Anteil
Anämie
Anteil
Malignom
Anteil CFS
Referenzdiagnostik
Obligatorisch vorgeschriebene
Untersuchungen
29
B. Khassawneh,
2009
352
30
J. Mold, 2006
260
31
L. Belanger, 2005
36
41,7% (nur
Angststörung)
Neue Diagnostik
WAQ-Fragebogen
32
V. Aggarwal, 2006
173
33,53% 58% (Angststörung+
Depression)
Neue Diagnostik
HAD
33
M. de Waal, 2005
357
34
C. Kim, 2005
487
35
M. Sha, 2005
1924
36
C. Mears, 2004
70
37
D. Vital Durand,
2004
120
38
B. Goff, 2004
548
39
D. de Ridder, 2004
221
40
A. Gialamas, 2003
342
41
L. Meeuwesen, 2002
347
42
W. Cullen, 2002
366
43
I. Okkes
44
S. McIlvenny, 2000
45
S. Lee, 2000
100
46
A. de Rijk, 1999
403
5915
8,63%
46,04%
34,53%
2,16%
9,2%
55,71% Akte
Kein Fall von
Hämochromatose
3,51%
1,89%
7,19% Neue Diagnostik
5,60%
3,50%
Zung's self rating depression scale,
BEPSI-K, Diff.BB, Chemie, Urinanalyse, Schilddrüsenwerte, Röntgen
Thorax
Fatigue Scale, Anamnese, Akte
Neue Diagnostik
Transferrinsättigung, Serumferritin,
wenn postitiv genetische Unters. auf
Hämochromatose
Uneinheitlich
Nach Ermessen des Arztes
Akte
Keine (Akte)
93
10%
28%
3% Neue Diagnostik
Fragebögen, körperliche Untersuchung, diverse Laboruntersuchungen, SCL-90R, strukturiertes klinisches Interview
25
Nr
Erstautor, Jahr
Anzahl
müde
Patienten
Anteil
depressive
Patienten
Anteil graPsychische
vie-rende
und psysomatische
chosoziale
ErkrankunStörungen
gen
Anteil
Anämie
Anteil
Malignom
Anteil CFS
Referenzdiagnostik
Obligatorisch vorgeschriebene
Untersuchungen
47
J. Bensing, 1999
2913
48
N. Netzer, 1999
279
49
M. Bruijnzeels, 1998
77
50
S. Lawrie, 1997
41
51
S. Wessely, 1996
214
26,17%
71%
16,82% Neue Diagnostik
52
I. Hickie, 1996
399
17,79%
53%
Neue Diagnostik
GHQ, CIDI
53
P. Cathébras, 1995
228
54
S. Maurice-Tison,
1994
1019
55
R. Fuhrer, 1994
1182
62,77%
Neue Diagnostik
CES-D
56
S. Hall, 1994
197
19,29%
Akte
Keine (Akte)
57
T. Pawlikowska,
1994
58
D. Katerndahl, 1993
17
58,82%
Neue Diagnostik
SCID-UP, SCL-90
59
P. Gerber, 1992
88
60,23%
Neue Diagnostik
HSCL-90
60
J. Kirk, 1990
71
Nicht ganz klar
Akte, mehrere Interviews
61
A. Valdini, 1989
22
68,18%
4,55%
62
K. Kroenke, 1988
102
55,88%
7,84
63
E. Nelson, 1987
83
43%
64
H. Friedlander, 1962
71
9,86%
65
F. Zizi, 2008
12,2%
Akte, neue Diagnostik
Nicht ganz klar: Akte, Befragung
Anamnese, GHQ, HADS, klinisch
strukturiertes Interview, BE (Elektrolyte, Hb, Leberwerte, etc.)
5799
82,35%
59%
4,23%
Neue Diagnostik (Nachbeobachtung, Anamnese, körp. Untersuchung,
ob sich Müdigk. bessert nach BeSCL-90-R, RVI, umfangreiches
handlung)
Labor, >40J.: EKG, Röntgen Thorax, <40J.:EBV-Schnelltest, Frauen:
Schwangerschaftstest
0,98%
1,96%
Neue Diagnostik
BB, BSG, Biochemie, Urinuntersuchung, Röntgen Thorax, EBVSchnelltest, +/- andere Untersuchung.
Akte nach 1 J. Follow up
Kein einheitlicher (unterschiedlich)
Befragung, neu?
Kein einheitlicher (unterschiedlich)
183
26
Nr
Erstautor, Jahr
Anzahl
müde
Patienten
66
M. Alattar, 2007
67
K. Reid, 2006
68
E. Palmer, 2005
23
69
N. Netzer, 2003
1539
70
A. de Rijk, 2000
155
71
H. Cho, 2008
72
C. Shiels, 2004
73
T. Abu-Mourada,
2010
74
P. Manu, 1993
200
75
A. Adury, 2009
45
76
A. Al-Khathami,
2005
219
77
E. Antunes, 2010
59
78
K. Archbold, 2002
162
79
A. BaHammam,
2008
205
80
H. Cheol, 2005
487
81
J.-L. Gerbaud, 1999
82
J. Ingham, 1979
279
83
K. Kroenke, 1990
135
Anteil
depressive
Patienten
Anteil graPsychische
vie-rende
und psysomatische
chosoziale
ErkrankunStörungen
gen
Anteil
Anämie
Anteil
Malignom
Anteil CFS
Referenzdiagnostik
Obligatorisch vorgeschriebene
Untersuchungen
1070
407
1046
522
21,46%
Neue Diagnostik
HADS-D
Neue Diagnostik
Befragung bezügl. möglicher Nahrungsmittelallergien
55
13,5% Nahrungsmittelallergien,aber
kein Zusammenhang zu
Fatigue
8,63%
57,1%
34,53%
2,16%
7,19% Neue Diagnostik
Anamnese, körperl. Unters., Zung’s
self-rating depression scale, BEPSIK, Fragebogen, BB, Diff. BB, Leberwerte, Elektrolyte, Lipidprofil,
TSH (T3,T4?), Urinanalyse, Röntgen Thorax, weitere Diagnostik bei
Bedarf
43
21%
27
Erstautor, Jahr
Nr
Anzahl
müde
Patienten
Anteil
depressive
Patienten
84
T. Maeno, 2002
157
21,02%
85
E. Kenter, 1999
8601
1,95%
86
A. Mann, 1994
77
51,94%
Anteil graPsychische
vie-rende
und psysomatische
chosoziale
ErkrankunStörungen
gen
Anteil
Anämie
Anteil
Malignom
2,42%
72%
Anteil CFS
Referenzdiagnostik
Obligatorisch vorgeschriebene
Untersuchungen
Neue Diagnostik
Psychiatrische Beurteilung nach
DSM-IV
Akte
Keine (Akte)
25,97% Neue Diagnostik
Strukturiertes klinisches Interview,
BE (Biochemie), körp. Unters.,
Standardized social stresses and
supports interview
In der Tabelle verwendete Abkürzungen
AP
ALT
AST
BE
BB
BSG
BZ
CES-D
CIDI
CIS-R
CFS
DIS
EMA
GGT
GHQ
HAD
Hb
Hkt
HS
ICPC
IPQ
Alkalische Phosphatase
Alanin-Aminotransferase
Aspartat-Aminotransferase
Blutentnahme
Blutbild
Blutsenkungsgeschwindigkeit
Blutzucker
Center for Epidemiologic Studies Depression Scale
Composite International Diagnostic Interview
Revised Clinical Interview Schedule
Chronic Fatigue Syndrome (=Chronisches Müdigkeitssyndrom)
Diagnostic Interview Schedule (Interviewschema für DSM-III Diagnosen)
Endomysiale Antikörper
Gamma-Glutamyl-Transferase
General Health Questionnaire
Hospital Anxiety and Depression Rating Scale
Hämoglobin
Hämatokrit
Harnstoff
International Classification of Primary Care
Illness Perception Questionnaire
28
LDH
MCH
MCHC
MCV
PSC
QHS
RCT
RIV
R-SIRS
SCL-90-R
SIQ
SSSI
Trfs
TSH
WAQ
WASA
Laktat-Dehydrogenase
Mean corpuscular haemoglobin (mittlerer Hämoglobingehalt eines einzelnen Erythrozyten)
Mean corpuscular haemoglobin concentration (mittlere Hämoglobinkonzentration eines einzelnen Erythrozyten)
Mean cell volume (mittleres Volumen eines einzelnen Erythrozyten)
Physical Symptom Checklist
Quebec Health Survey (Erfassung von kurz zurückliegenden Life Events)
Randmized controlled trial
Rand Index of Vitality
Revised Seriousness of Illness Rating Scale
Revised Somatization scale
Symptom Interpretation Questionnaire
Social Supports and Stresses Instrument
Transferrinsättigung
Thyreoidea- stimulierendes Hormon (Thyreotropin)
The worry and anxiety questionnaire
Work and Social Adjustment Questionnaire
29
Therapie
Bezüglich der Therapie der Müdigkeit bei chronischen Erkrankungen konsultierten
wir die Cochrane-Datenbank und extrahierten die diesbezüglichen Aussagen. Das
gleiche führten wir mit vergleichbaren Leitlinien durch (siehe folgende Tabelle).
Aus letzterer Leitlinie extrahierten wir auch die Aussagen zu Psychopharmaka und
Müdigkeit.
Folgende Nebenwirkungen werden dort genannt:
Agomelatin: Schlaflosigkeit und Schläfrigkeit
Bupropion: Schlaflosigkeit und Unruhe
Duloxetin: Schlaflosigkeit
Johanniskraut: Müdigkeit, Unruhe
MAO-Inhibitoren: Schlafstörungen, Unruhe
Mianserin: Sedation, Benommenheit, Gewichtszunahme
Mirtazapin: Sedation, Gewichtszunahme
Reboxetin: Schlaflosigkeit
Trazodon: Sedation, Unruhe, Gewichtszunahme
Tri- und tetrazyklische Antidepressiva: Sedation und Verstärkung sedativer Effekte
bei Kombination mit anderen zentral-dämpfenden Stoffen
Venlaflaxin: innere Unruhe
Herausgeber
Stand
Chronic fatigue
syndrome/myalgic
encephalomyelitis
NHS National Institute for Health and Clinical
Excellence
2007
NHS Clinical
Knowledge
Summaries
NHS Evidence, a service provided by the
National Institute for Health and Clinical
Excellence.
2009
Chronisches
Müdigkeitssyndrom
Royal Australasian College of Physicians
2002
Nicht erholsamer
Schlaf
Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung
und Schlafmedizin (DGSM)
2009
Unipolare Depression
Nationale Versorgungsleitlinie (Koordination
durch ÄZQ Berlin)
2009
Thema
Außerdem sichteten wir die Literatur, die uns durch die Beteiligten an der Konsensuskonferenz, insbesondere durch Prof. Andreas und das Bündnis ME/CFS zur Verfügung gestellt wurde, und führten noch im März 2011 eine systematische Suche in
pub med mit den Suchterms fatigue und limit RCT OR metaanalysis durch. Folgende
Publikationen wurden daher noch in die Leitlinie aufgenommen:
White PD, Goldsmith KA, Johnson AL et al: Comparison of adaptive pacing therapy,
cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy, and specialist medical care for
30
chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial. Lancet 2011. doi: 10.1016/
S0140-6736(11)60096-2 (LoE T1b, Empfehlungsstärke B) (17)
Twisk FNM, Maes M: A review on CBT and GET in ME. Neuroendocrinol Lett
2009: 30: 284-299 (LoE T 3, Empfehlungsstärke C). (18)
Außerdem Zusendungen von Prof. Andreas, die nicht alle in den Evidenztabellen benannt werden. Nicht berücksichtigt wurde dabei die Studie von Netzer et al. von
1999, da sie sich nicht auf das Symptom Müdigkeit, sondern rein auf schlafbezogene
Atmungsstörungen bezog. Sie ist außerdem in der Leitlinie „Der nicht erholsame
Schlaf“ hinreichend gewürdigt, auf die bezüglich dieser Störung in der Leitlinie Müdigkeit verwiesen wird.
Folgende wegweisende Studie, die nach dem Suchzeitraum der diagnostischen Studien erschien, wurde ebenfalls noch aufgenommen: Mc Ateer A, Elliott AM, Hannaford PC: Ascertaining the size of the symptom iceberg in a UK-wide communitybased survey. Br.J Gen Pract 2011; doi 10.,3399/bjgp11X548910. (19)
Suchstrategie Therapie der Müdigkeit bei chronisch somatischen Erkrankungen, Kapitel 2.2.3.4
1. Suche "Fatigue" and "chronic" in Abstract, Title oder Keyword in Cochrane Databases: Cochrane Reviews, Other Reviews, Technology Assessments und Economic
Evaluations am 26.September 2010.
2. Ergänzung durch Pubmed-Suche vom 30.8.2010:
("Fatigue"[Mesh] OR "fatigue"[All Fields]) AND ("Chronic Disease"[Mesh] OR
(chronic[All Fields] AND diseas*[All Fields])) AND "general practice" AND (Humans[Mesh] AND (English[lang] OR German[lang]) AND adult[MeSH] AND "last
5 years"[PDat])
3. Scannen der Artikel, Ausschluss von Studien über Müdigkeit als Therapienebenwirkung, ausschließlich ökonomisch orientierter Artikel, sowie von Studien, die Erkrankungen der vorwiegenden Sekundär- und Tertiärversorgung betreffen.
4. Auswahl der Studien bei chronischen Erkrankungen, die in der Primärversorgung
relevant / häufig sind.
5. Bewertung der ausgewählten Artikel.
6. Update der Leitlinie gemäß Studienlage.
31
Quellenangabe
Studientyp
Studienanzahl Population
/ Patientenzahl
/ eingeschlossene Studien
Intervention
Vergleichs- Studienendgruppe(n) punkte
Effekt auf
Studienendpunkte
Evidenz- Anmerkungen
grad
Foster G,
Taylor SJC,
Eldridge S,
Ramsay J,
Griffiths CJ,
2007 (20)
systematischer Review
17 RCT, 7442
Teilnehmer
insgesamt,
davon 7 Studien mit Müdigkeit (1836 Pat.
Intervention,
1415 Pat. Kontrolle)
strukturierte,
laiengeführte
SelbstmanagementProgramme
keine Inter- u.a. selbstvention
beurteilter Geoder prosundheitsstatus
fessionell
geleitete
Programme
Müdigkeit: 7 Studien, Veränderung
gegenüber Ausgangswert: SMD 0.16 (95% CI -0.23
to -0.09)
T1A
Lacasse Y,
Goldstein R,
Lasser-son
TJ, Martin S,
2006 (21)
systematischer Review
31 RCT, davon COPD11 RCT (Inter- Patienten
vention= 326,
Kontrolle= 292
Pat.) mit Messung der Müdigkeit
mindestens 4
Wochen körperl.Training mit
/ ohne Schulung
/ psychol.Support
übliche
StandardVersorgung
ohne Rehabilitation
u.a. Müdigkeit
in gesundheitsbezogenem
Lebensqualitätsfragebogen
gewichtete
Durchschnittsdifferenz
(WMD): 0,92
(95% CI: 0,711,13)
T1A
sehr schwere
COPD. limitierte
Studienteilnahme, bei leichter
COPD fehlende
Motivation
Puhan M,
Scharplatz
M, Troosters
T, Walters
EH, Steurer
J, 2009 (22)
systematischer Review
6 RCT mit 219
Pat., davon 2
RCT mit Fragebogenerfassung der Müdigkeit (Intervention: 34,
Kontrolle. 33
Pat.)
Rehabilitation
beliebiger Dauer
mit körperlichem
Training
übliche
StandardVersorgung
ohne Rehabilitation
u.a. Müdigkeit
in gesundheitsbezogenem
Lebensqualitätsfragebogen
(CRQ)
gewichtete Durchschnittsdifferenz
(WMD): 1.37 (95%
CI: 1.12- 1.61)
T1B
kleine Probandenzahl, nicht
näher definiertes
"körperl. Training", bezügl.
Fragebogen
unverblindet
chronisch
Kranke verschiedener
Genese
COPDPatienten
nach Exacerbation
32
Quellenangabe
Studientyp
Studienanzahl Population
/ Patientenzahl
/ eingeschlossene Studien
Intervention
Vergleichs- Studienendgruppe(n) punkte
Effekt auf
Studienendpunkte
Appleton S,
Poole P,
Smith B,
Veale A,
Lasser-son
TJ, Chan
MMK, Cates
CJ, 2006
(23)
systematischer Review
23 RCT, 6061
Pat., davon 3
RCT mit Fragebogenerfassung der Müdigkeit (Intervention: 119,
Kontrolle 122)
langwirkende
inhalative Betamimetika (Salmeterol, Formoterol), mindestens 4 Wochen
Dauer
Placebo
u.a. Müdigkeit
in gesundheitsbezogenem
Lebensqualitätsfragebogen
(CRDQ, SF-36)
SF-36: MD 16,69
1A
(CI 95: 6,57-26,81),
QRDQ: MD 1,86 (CI
95: 0,35-3,37)
Müdigkeitserfassung nur unter
Therapie mit 50
mcg Salmeterol
Sestini P,
Renzoni E,
Robinson S,
Poole P,
Ram FSF,
2002 (24)
systematischer Review
13 RCT, davon stabile COPD
1 RCT mit Fragebogenerfassung (CRQ)
der Müdigkeit
(27 Männer)
kurz wirksame
inhalative Betamimetika, mindestens 1 Woche Therapie
2 Wochen
Crossover
inhalat.
Salbutamol
gegen Theophyllin
u.a. Müdigkeit
in gesundheitsbezogenem
Lebensqualitätsfragebogen
(CRQ)
signifikante Verbesserung der Müdigkeit (p=0,0003)
Verblindung
unklar, kleine
Zahl
Appleton S,
Jones T,
Poole P,
Pilotto L,
Adams R,
Lasserson
TJ, Smith B,
Muhammed
J, 2006 (25)
systematischer Review
7 RCT, 3912
stabile COPD
Pat., davon 5
RCT (N=1529
nur Ipatropium,
1506 Ipatr.+
SABA) mit
Fragebogenerfassung (CRQ)
der Müdigkeit
mindestens 4
SABA allein
Wochen Anticholinergikum
(Ipratrop. brom.)
+/- SABA
u.a. Müdigkeit
in gesundheitsbezogenem
Lebensqualitätsfragebogen
(CRQ)
leichte VerbesseT1A
rung der Müdigkeit:
MD: 0.13 units (95%
CI: 0.02- 0.23)
stabile, ggü.
kurzwirksamen Bronchodilatatoren wenig
reversible
COPD
Evidenz- Anmerkungen
grad
T2A
Patientenzahl
zwar groß, Effekt
aber gering
33
Quellenangabe
Studientyp
Studienanzahl Population
/ Patientenzahl
/ eingeschlossene Studien
Intervention
SM Zick, BM RCT
Vautaw, B
Gillespie, KD
Aaronso,
2009 (26)
1 RCT,120
ambulante Pat.
(60 Intervention, 60 Kontrollgruppe)
>18 LJ,
chron. Herzinsuffizienz
NYHA II-III.
StandardtheraStandardpie + 450 mg
therapie +
Weißdornextrakt Placebo
primär: Veränderungen der 6Min-Gehstrecke
nach 6 Mon.,
sekundär u.a.
LQVeränderungen
(Fragebogen).
Cranston JM, systematiCrockett A,
scher ReCurrow D,
view
2008 (27)
8 RCT, 144
Pat. crossover-Studien,
teils in Ruhe,
teils unter Belastung
fortgeschrittene Tumorund Nichttumorerkrankungen mit
chronischer,
nicht akuter
Dyspnoe
Sauerstoffinhalation (2-5 l/Min)
vor / während
Ruhe-/ Belastungsphasen
Raumluftinhalation
u.a. numerische keine signifikanten
Rating-Skalen
Effekte auf die Müfür Dyspnoe
digkeit
und Müdigkeit
1A
kleine Pat.Zahl,
metho-dische
Schwierigkeiten
(unterschiedliche
Inter-ventionen,
teils Ruhe, teils
Belastungsbedingungen)
Pozehl B,
Duncan K,
Hertzog M,
2008 (28)
RCT, 21 Teilnehmer (15
Intervention, 6
Kontrolle)
stabile Herzinsuffiz.
NYHA II-IV,
(Ausschluss:
VF, Infarkt in
letzten 3
Mon., instabile AP, Niereninsuffiz.,
orthop. Probleme)
Standardtherapie + 3x / Wo
Übungsprogramm für 1 Std
(aerob+Muskelaufbau) für 24
Wochen
Standardtherapie + Verbot
eines Trainingsprogrammes
u.a. Müdigkeitsfrage-bogen
(Piper fatigue
scale)
T1B
kleine Teilnehmerzahl, kein
intention-to-treet:
2 drop-outs (1
Herzinfarkt in
Kontrollgruppe, 1
Karzinom in Interventionsgruppe). Gesamt-Müdigkeitsindex nicht verbessert.
RCT
Vergleichs- Studienendgruppe(n) punkte
Effekt auf
Studienendpunkte
Evidenz- Anmerkungen
grad
keine signifikanten
T1B
Verbesserungen der
Gehstrecke wie
auch der Lebensqualität
signifikante Verbesserung der sensorischen MüdigkeitsSubskala durch
Intervention
mehr (nichtkardiale) Nebenwirkungen
unter Weißdorn,
statist. Power für
sekundäre Endpunkte begrenzt
34
Quellenangabe
Studientyp
Studienanzahl Population
/ Patientenzahl
/ eingeschlossene Studien
Intervention
Vergleichs- Studienendgruppe(n) punkte
Effekt auf
Studienendpunkte
Evidenz- Anmerkungen
grad
Davies EJ,
Moxham T,
Rees K,
Singh S,
Coats AJS,
Ebrahim S,
Lough F,
Taylor RS,
2010 (29)
systematischer Review
19 RCT, 3647
Pat., davon 10
mit gesundheitsbezogener
Lebensqualitätsbeurteilung
(Intervention
N=1554, Kontrolle N=1555).
Erwachsene
(>18 J.) mit
chron. systol.
Herzinsuffizienz
körperliches
Training, mindestens 6 Monate
Follow up
Placebo
oder medizin. Standardtherapie
u.a. gesundheitsbezogene
Lebensqualität
(Fragebogen:
MLWHF,
KCCQ,EQ-5D,
PGWB, PGAQoL, QLI)
Besserung durch
Training (MD -0,56
(CI 95: -0,82,-0,30)
T1A
keine Aussagen
zur Müdigkeit,
aber zur allgemeinen Lebensqualität
Bassetti CL,
Milanova M,
Gugger M,
2006 (30)
Prospek152 konsetive Studie kutive Patienohne Kon- ten
trollgruppe
Pat. mit akutem ischäm.
Schlaganfall
CPAP-Therapie, keine Konwenn AHI >/=
trolle
15 oder >/= 10
plus ESS >/= 10
CPAPCompliance,
Inzidenz vaskulärer Ereignisse, Apoplex
nach 5 Jahren
(+/- 16 Monate)
bzgl. LangzeitOutcome bei Apoplex und anderen
kardiovask. Ereignissen kein wes.
Unterschied zw. behandelten u. nicht
behand. Pat.
T3
keine Aussagen
zur Müdigkeit,
aber zur Schläfrigkeit
35
Quellenangabe
Studientyp
Studienanzahl Population
/ Patientenzahl
/ eingeschlossene Studien
Intervention
Mc Geough
E, Pollock A,
Smith LN,
Dennis M,
Sharpe M,
Lewis S,
Mead GE,
2009 (31)
systematischer Review
3 RCT mit Apoplex oder
SA-Blutung,
239 Pat.
Zust. n. Apoplex / SABlutung
Interventionen
Placebo
(hier: Fluoxetin,
Tirilazad, SelbstmanagementProgramm) mit
Müdigkeit als
primärem oder
sekundärem
Endpunkt sowie
dem Einfluss auf
Lebensqualität,
Behinderung,
Unselbständigkeit und Sterblichkeit.
Zesiewicz
TA, KL Sullivan, I Arnulf
et al, 2010
(32)
(systematischer)
Review
Datenbankabfrage + Handsuche (Medline, Embase,
Science Citation Index) mit
nachfolgendem
gestuftem Review-Prozess
nur Review
über nichtmotorische
Symptome
bei M. Parkinson (Ausschluss von
kognitiven
oder emotionalen Symptomen)
Medikamentöse
und nichtmedikamentöse Therapien
Vergleichs- Studienendgruppe(n) punkte
Effekt auf
Studienendpunkte
Evidenz- Anmerkungen
grad
u.a. Häufigkeit
von Müdigkeit,
Schwere der
Müdigkeit oder
beides mit verschiedenen
Fragebögen,
Messskalen
kein signifikanter
Unterschied zwischen Intervention
und Kontrolle
T1A
u.a. Müdigkeit
mit Fragebogen
(siehe Mendonca DA, Menezes K, Jog MS,
2007)
zwar Verbesserung T1B
der Müdigkeit, aber
noch keine Therapieempfehlung wegen bisher ungeklärtem Risiko erheblicher Nebenwirkungen
kleine Probandenzahl, verschiedene Interventionen
36
Quellenangabe
Studientyp
Studienanzahl Population
/ Patientenzahl
/ eingeschlossene Studien
Intervention
Vergleichs- Studienendgruppe(n) punkte
Effekt auf
Studienendpunkte
Evidenz- Anmerkungen
grad
Mendonca
RCT
DA, Menezes
K, Jog MS,
2007 (33)
36 Pat. (Intervention = 17,
Kontrolle = 19)
Idiopathischer
Parkinson,
Patienten >
18 J. mit Tagesaktivität
limitierender
Müdigkeit
StandardParkinsontherapie + 6 Wo
3x tgl. 10 mg
Methylpheni-dat
StandardParkinsontherapie +
Placebo
primär selbstberichtete Müdigkeit in Fragebogen (FFS,
MFI), sekundär
weitere motorische u. nichtmotor. Parkinson-Symptome
signifikante Verbesserung der Müdigkeits-Scores in Interventionsgruppe
T1B
Tyne HL,
Taylor J,
Baker GA,
Steiger MJ,
2010 (34)
13 Pat. (Intervention = 6,
Placebo = 7)
Idiopathischer
Parkinson,
Patienten mit
FSI-Score >4,
keine Demenz, keine
Depression,
stabile Standard-ParkinsonMedikation +
Modafinil (bis
400 mg/Tag)
stabile
StandardParkinsonMedikation
+ Placebo
u.a. Müdigkeitsfrage-bogen
(FSI, FSS),
globale Verbesserungsbewertung,
leichte, nicht signifi- T1B
kante Verbesserung
in der ModafinilGruppe
19 Pat. (Intervention = 9,
Kontrolle = 19)
Idiopathischer
Parkinson,
signifikante
Müdigkeit im
MFIFragebogen
StandardStandardMedikation + 2 x Medikation
tgl. 100 mg Mo- + Placebo
dafinil
Müdigkeitsfragebogen (MFI),
ESS, Fingerbeweglichkeit,
Kraft, Depressionsskala
keine Verbesserung
der Müdigkeit
RCT
Lou JS, Dimi- RCT
trova DM,
Park BS,
Johnson SC,
Eaton R,
Arnold G et
al, 2009 (35)
kleine Studienzahl, je 3 Studienabbrüche in
Interventions- u.
Vergleichsgruppe, Kofaktoren
für Müdigkeit
unzureichend
erfasst
1 Pat. aus Studie
genommen wegen kompl.LSB
im EKG (Placebogruppe)
T1B
37
Quellenangabe
Studientyp
Studienanzahl Population
/ Patientenzahl
/ eingeschlossene Studien
Intervention
Vergleichs- Studienendgruppe(n) punkte
Effekt auf
Studienendpunkte
Evidenz- Anmerkungen
grad
Tejani AM,
Wasdell M,
Spiwak R,
Rowell G,
Nathwani S,
2010 (36)
systematischer Review
1 randomisierte
cross-overStudie, 36 Patienten: 3 Mon.
Intervention, 3
Mon. Auswaschphase,
3 Monate Kontrollintervention
Erwachsene
mit MS
(schubförmig
remittierend
bzw. sekundär progressiv)
cross-over von
L-Carnithin und
Amantadin
cross-over
kein signifikanter
Unterschied zwischen Intervention
und Kontrolle
T2A
kleine Probandenzahl, Schwierigkeiten des
Cross-overDesigns
Pucci E,
systematiBrañas Tato scher ReP, D’Amico
view
R, Giuliani G,
Solari A,
Taus C, 2007
(37)
5 CT (1 Parallel-Arm, 4
cross-over) mit
272 Pat.
Erwachsene Amantadin
mit klinisch
sicherer oder
wahrscheinlicher MS und
vorhandener
Müdigkeit
Placebo
verschiedene
oder andere MüdigkeitsbeMedikation wertungen
(subjektiver
Gesamteindruck, verschiedene Skalen wie VAS,
FIS, FSS,MSSS)
geringe u. inkonstante Verbesserung durch Amantadin, klinische Relevanz fraglich
T1A
Bias möglich,
Nebenwirkungsrate des Amantadin zw. 10 und
57 %, Behandlungsdauer zwischen 1 Woche
und 3 Monaten
Rietberg MB, systematiBrooks D,
scher ReUitdehaag
view
BMJ, Kwakkel G, 2004
(38)
9 RCT, 260
Pat., davon 1
Studie (46 Pat.)
mit Messung
der Müdigkeit
(FSS)
Erwachsene
mit MS ohne
aktuellen
Schub
ohne Übungsprogramm oder
verschiedenes Übungsprogramm
kein relevanter Effekt auf die Müdigkeit durch Übungstraining
T2A
kleine Patientenzahl
Übungsprogramm
u.a. Schwere
von Müdigkeit
in verschiedenen Fragebögen
neben Muskelfunktion Beurteilung der Müdigkeit mit der
Fatigueseverity-scale
(FSS)
38
Quellenangabe
Studientyp
Studienanzahl Population
/ Patientenzahl
/ eingeschlossene Studien
Bombar-dier
CH, Cunniffe
M, Wadhwani R et al,
2008 (39)
RCT
130 Pat. (Intervention = 70,
Kontrolle = 60)
220 Teilnehmer, Intervention 1 (BNI) =
77, Intervention
2 (CBT) = 82,
Kontrolle (UC)
= 81
Goeden-dorp RCT, mulMM, Peters
tizentrisch
M, Gielissen
M et al, 2010
(40)
Intervention
Vergleichs- Studienendgruppe(n) punkte
Effekt auf
Studienendpunkte
Evidenz- Anmerkungen
grad
MS-Pat., > 18 1 persönliche
LJ, Gehstre- Beratung + 5
cke > 90m
Telefonberatungen zu körperlichem Training,
Umgang mit
Müdigkeit und
anderen Alltagsaktivitäten
ohne spezielle Beratung
Messung u.a.
der Müdigkeit
zu Beginn und
nach 12 Wochen mit standardisiertem
Fragebogen
(MFIS)
signifikante Verbesserung der
Müdigkeit
T1B
Tumorpatienten (18-75J),
während kurativer Tumortherapie,
ohne müdigkeitsrelevante
Vorerkrankungen
UC: leitlinienkonforme Standardtherapie ohne
zusätzliche
Beratung
Müdigkeitsstatus (Müdigkeitssubskala
der Checklist
Individual
Strength, CIS)
vor und 2 Mon.
nach Tumortherapie. Sekundär
weitere LQMessinstrumente
unter kognit. Verhal- T1B
tenstherapie signifikant weniger Müdigkeit als in Kontrollgruppe, Telefonberatung durch Krankenschwestern nicht
besser als Kontrollgruppe. Körperl.
Aktivität nicht maßgeblich für Wirkung
d. Verhaltensther.
Intervention1
(BNI): 2 Telefonberatungen
in 3 Monaten
von 1 Std. zur
körperlichen
Aktivität durch
spezialisierte
Krankenschwestern, Intervention
2 (CBT): Bis zu
10 Sitzungen in
6 Monaten kognitive Verhaltenstherapie von
1 Std. Dauer zu
körperl. Aktivität
u. psychosoz.
Fragen
Da auch in der
Kontrollgruppe
etliche Pat. ohne
signifikante Müdigkeit bleiben,
ist nicht für alle
Pat. eine CBT
erforderlich,
Auswahlkriterien
fehlen aber noch.
39
Quellenangabe
Studientyp
Studienanzahl Population
/ Patientenzahl
/ eingeschlossene Studien
Intervention
Vergleichs- Studienendgruppe(n) punkte
Effekt auf
Studienendpunkte
Evidenz- Anmerkungen
grad
Bohlius J,
MetaanaSchmidilin K, lyse
Brillant C et
al, 2009 (41)
53 RCT, 13933 Pädiatrische
Pat.
o. erwachsene Tumorpatienten, mit
oder ohne
Chemotherapie mit behandlungsbedürftiger
oder präventionsbedürftiger Anämie
Erythropoese
stimulierende
Agentien (ESA)
Epoietin oder
Darbepoietin,
mit oder ohne
Erythrozytentransfusion
nur Erythro- Studienmortalizytentrans- tät, Gesamtfusion
überlebenszeit
im längsten
Follow up
Unter ESA Studienmortalität (combined Hazard ratio
1.17; 95% CI 1.061.30) wie auch Gesamtmortalität im
Follow up (cHR
1.06; 95% CI 1.001.12) erhöht.
T1A
Minton O,
systematiRichard-son scher ReA, Sharpe M, view
Hotopf M,
Stone P,
2010 (42)
31 RCT mit
7104 Pat, davon 5 RCT mit
Psychostimulantien versus
Plazebo
Placebo
oder Standardtherapie oder
nichtmedikamentöse
Therapie
Unter MethylpheniT1A
date kleine, aber
signifikante Verbesserung ggü. Placebo
(SMD = -0.28, CI95:
-0.48, -0.09). Hämatopoiese-stimulierende Medikamente
zwar effektiv in der
Müdigkeitstherapie,
wegen Überwiegen
negativer Effekte
aber nicht mehr
empfehlenswert.
erwachsene
PsychostimuTumorpatien- lantien, Haematen
topoieseWachstumsfaktoren, Antidepressiva und
Progesteron(derivate)
neben Einfluss
von Erythropoesestimulierenden
Medikamenten
auf Überlebensrate, Transfusionsbedarf und
andere Faktoren auch Messung der Müdigkeitslevel
Möglicherweise
Mortalitätserhöhung
große Heterogenität der Studien,
Psychostimulantienstudien noch
mit geringer Patientenzahl
40
Quellenangabe
Studientyp
Studienanzahl Population
/ Patientenzahl
/ eingeschlossene Studien
Intervention
Vergleichs- Studienendgruppe(n) punkte
Effekt auf
Studienendpunkte
Evidenz- Anmerkungen
grad
Moraska AR, RCT
Sood A,
Dakhil, 2010
(43)
1 RCT mit 148
Pat. (Methylphenidat N=74,
Placebo N=74).
Erwachsene LangzeitTumorpatien- Methylphenidat
ten mit tumorbedingtem Müdigkeitslevel von
4 oder mehr
auf 10er Skala nach Ausschluss anderer Müdigkeitsursachen.
Placebo
primär BFI
(Brief fatigue
inventory), sekundär Symptom Experience
Diary (SED),
Short Form-36
(SF-36) Vitalitäts-Subskala,
lineare analoge
Selbstbeurteilung, Pittsburgh
Sleep Quality
Index, Subject
Global Impression of Change.
Insgesamt keine
Verbesserung der
Müdigkeit unter
Methylphenidat,
leichte Verbesserung bei Subgruppe
mit stärkerer Müdigkeit
T1B
Unter Methylphenidat verstärkte selbstberichtete Nervosität und Appetitminderung
Mar Fan HG, RCT
Clemons M,
Xu W,
Chemerynsky I, Breunis
H, Braganza
S, Tannock
IF, 2008 (44)
1 RCT mit 57
Frauen (29
Methylphenidat, 28 Placebo)
Frauen mit
Brustkrebs
während
Chemotherapie
Placebo
Lebensqualität
und Müdigkeit
in Fragebogen
kein signifikanter
Unterschied zw.
Methylphenidat und
Placebo
T1B
Studienpower zu
gering
Methylphenidat
Ergänzend Bezug auf zwei - nicht weiter bewertete – Leitlinien / reviews:
National Comprehensive Cancer Network: Cancer-related fatigue. Version 1.2010.
(http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive)
National Cancer Institute: Supportive care statement for Health professionals: Fatigue (PDQ®): (http://www.meb.uni-bonn.de/Cancernet/CDR0000062734.html#REF_83)
41
Im Oktober 2010 wurde folgende Recherche durchgeführt:
Evidenztabelle Eisenmangel und Müdigkeit
Suchterm in Pubmed: iron deficiency (Mesh) und letzte 5 Jahre, humans, RCT oder Review ergab 61 hits. Alle Zusammenfassungen wurden durchgelesen und u.g. 12 zuerst genannten Publikationen wurden im Original ausgedruckt und bewertet, da sie
potentiell zur Leitlinie beitrugen. Hinzu kam noch eine selektive Recherche zur Eisengabe, aus der eine Arbeit in die Tabelle,
aber nicht in die Leitlinie aufgenommen wurde.
Des Weiteren wurden die im Leitlinien-Update 2006 genannten Studien in die Tabelle aufgenommen.
Sie fanden sich auch bei dem Suchterm (fatigue or tired or tiredness or exhaust) and iron (alles in Titel oder Abstract): Dies
ergab 29 hits bei (RCT oder Metaanalyse oder Guideline). Analoges ergab sich bei treat statt iron: 195 hits. Durchgesehen
wurden auch die Abstracts unter dem Suchterm fatigue or tired (Abstract oder Titel) mit limits guideline or metaanalysis, was
160 hits ergab.
Nicht aufgenommen wurden Studien, die sich mit der Strategie der Substitutionstherapie bei nachgewiesener Eisenmangelanämie beschäftigen, ohne explizit auf unterschiedliche Effekte bezüglich Müdigkeit einzugehen, sowie solche zur fetalen
Entwicklung und Studien, die nur muskuläre Funktion einschließlich deren Ermüdbarkeit unter spezifischen Belastungstests
erfassten oder auf unterschiedliche Labortests zur Diagnostik des Eisenmangels eingehen.
Gelb unterlegt sind diejenigen Studien, die Eingang in die Leitlinie in den Kapiteln zu Anämie/Eisenmangel gefunden haben.
Autor
Jahr
Land
Studientyp
Population
Studienanzahl/
Intervention
Studienendpunkte
Effekt auf Studienendpunkte
Evidenzgrad der
Einzelst
udien
Kommentar
100 mg Eisensulfat vs
Placebo (aber dadurch
verschied. Stuhlfarbe)
über 8 Wochen. Ausschluss, falls Hb<12,0
und Eisensubstitution
verordnet wurde
Laufzeit über 2
Meilen, Stimmung (Score),
Eisenstatus
Besser: Laufzeit, höhere
Eisenspeicher in Interventionsgruppe vs Placebo bei vorherigem Eisenmangel, beide bessere
Stimmung, weniger
Mikrozytose nur IG:
Kraft (vigor) +
Ib
Nicht übertragbar,
Müdigkeit
fehlt
Anzahl
Pat.
JP Mc
Clung et
al (45)
2009
USA
RCT, doppelblind
Soldatinnen
im Basistraining
219
42
Autor
Jahr
Land
Studientyp
Population
Studienanzahl/
Intervention
Studienendpunkte
Effekt auf Studienendpunkte
Evidenzgrad der
Einzelst
udien
Kommentar
Fortifikation von Salz
mit Jod/Jod +Eisen (ca
18mg/d)
BB, Fe-Status,
SD-Größe, Zink,
CRP, Größe,
Gewicht
IG: Fe-MangelAnämierate sinkt von 30
auf 5% P<0,001), beide
geringeres SD-Volumen.
IG: Zinkspiegel sinkt
Ib
Kinder in
Mangelsituation
Anzahl
Pat.
B.Zimme
rmann et
al (46)
2004
NordMarokko
(rural)
RCT, doppelblind
6-15 Jahre alt
mit Joddefizit
158
10 Monate lang
LR.Zach
arski et
al (47)
2007
USA
RCT, einfachblind
PAVK. Stabil
und mind.
Stad. II
1277
Aderlass alle 6 Monate
mit Reduktion FerritinSpiegel bis auf 25ng/ml
GesamtMortalität, Kardio-und cerebrovaskuläre Ereignisse
Keine. Günstiger Effekt
nur bei Subgruppe Raucher und jüngeren Patienten (43-61J)
IIa
EisenSenkung
ohne neg.
Effekt
LE.Murr
ay-Kolb,
JL.Beard
(48)
2007
USA
RCT, doppelblind,
stratifiziert
nach FeStatus
Gesunde englischsprachige
Frauen 18-35
J. über Flyer/
Presse, Hb ab
105g/l
43 CN
73 ID
34 IDA
Ca ¼
dropout/
Subgr.
60 mg Fe nüchtern vs.
Placebo Tbl, 16 Wochen lang
Kognition (Test).
Kontrolle Eisenstatus, Hb
Verbesserung korreliert
mit Ferritin-anstieg
(Kognition) bzw. HbAnstieg (Geschwindigkeit)
Ib
Müdigkeit
kein Endpunkt, aber
indir. Hinweis
E.Rimon
et al (49)
2005
Israel
RCT
Patienten ab
80 Jahren mit
Eisenmangelanämie
90
15 oder 50 mg Fe flüssig oder 150mg Tbl. 60
Tage lang
Hb und Ferritin,
Nebenwirkungen
Gleicher Hb-Anstieg,
alle Gruppen, mehr Nebenwirkungen bei hoher
Dosis
IIb
>80J: FE
besser
niedrig
dosieren
M.Zilber
man et al
(50)
2007
Israel
Konsekutiv:
Fallserie
Herzinsuffizienz und
Hb<12,0. Ziel
Hb > 13,0
83, mit
Subgruppe:
37
Erythropoietin und
Eisen iv 3 Monate
Sekundär: Besserung schlafbezogene Atmungsstörungen bei Subgruppe (37 Patienten), Schläftigkeit
Besserung Schlafskala:
9,4(s6,2) auf 6,0 (s5,0) ,
NYHA-Stad. Ebenfalls
sowie O2-Sättigung
nachts ua Parameter, pos
Korrelation mit HbAnstieg
III
Cave wegen ErythropoietinNW, wie
aus and.
Studien
bekannt
H.Cinem
2009
Türkei
RCT
Eisenmangel-
51
240 mg Fe/d vs 240 mg
Hb, Fe, TSH und
Stärkerer Hb-Anstieg
Nur Sur-
43
Autor
Jahr
Land
Studientyp
Population
Studienanzahl/
Intervention
Studienendpunkte
Effekt auf Studienendpunkte
Evidenzgrad der
Einzelst
udien
Fe/d plus 75µg T4
andere Laborparameter
und anderer Parameter in
FE/Thyroxin-Gruppe
rogatparameter
Anzahl
Pat.
anämie plus
subklin. Hypothyreose
re et al
(51)
Kommentar
L.Harvey
et al (52)
2007
Großbr
itannien
RCT, einfachblind
Schwangere
13
100mg Fe/Placebo ab
16. Schwangerschaftswoche bis Geburt
Zinkabsorption
kein Einfluss durch FEGabe, Anstieg im Verlauf der Schwangerschaft
Müdigkeit nicht
erfasst
Péneau et
al (53)
2008
Frankreich
Kohorte
35-60 Jahre
4358
über 2
Jahre
Sekundärauswertung
Placeboarm ohne Supplemente eines RCT
Korrelation Ernährung und Hb
bzw. Ferritin
Assoziation faserarme
FJV/ Vitamin C-reiche
FJV mit Hb. Nur prämenopausale Frauen auch
mit Ferritin
IIb aber
nur bezogen
auf BB
Gesunde
Ernährung
auch für
Hb günstig
Verdon
et al (54)
2003
Schwei
z (W)
RCT, blind
Frauen 18-55
Jahre
144 über
4
Wochen
80mg/d orales Eisensulfat ( E) / Placebo (P)
Müdigkeit
(visuelle Skala)
Um 0,95, KI 0,32-1,62
stärkere Reduktion in
Eisen-Gruppe bei Ausgang 6,37 (E)/ 6,46 (P),
Profit nur bei Ferritin <
50µg/l
Ib
Wg. Stuhlfarbe PatSeite un
verblindet
Brownlie
et al (5556)
2002
+
2004
USA
RCT
Untrainierte
Frauen mit ID,
18-33 J.
41 über
6
Wochen
Ergometertraining über
4 Wo und 6 Wo 2x 50
mg Eisensulfat/Placebo
Maximale aerobe
Kapazität und
Eisenstatus
Verum: Ferritin stieg bei
unverändertem Hb, Verbesserung aerobe Kapazität bei substituiertem
FE-Mangel bes. ausgeprägt
Ib, aber
Müdigkeit nicht
erfasst
Wg. Stuhlfarbe PatSeite un
verblindet
Ballin et
al (57)
1992
Israel
Querschnitt und
RCT
Mädchen 1617 J. einer
Oberschule
222, 59
dann in
RCT
Syrup mit 100mg Fe/
Placebo über 2 Monate
Fragebogen (Müdigkeit, Mattigkeit
usw., Fitnesstest
und Laborparameter (bes Eisenstatus, Hb))
Nur Konzentrationsfähigkeit war mit Eisenstatus korreliert, Intervention verbesserte diese,
dazu Mattigkeit und
Stimmung
II b und
Ib
Multiple
Tests, Müdigkeit
nicht verbessert
44
Autor
Jahr
Land
Studientyp
Population
Studienanzahl/
Intervention
Studienendpunkte
Effekt auf Studienendpunkte
Evidenzgrad der
Einzelst
udien
Anzahl
Pat.
Kommentar
Mansson
et al (58)
2005
Schwe
den
Querschnitt und
unkontrollierte Intervention
Schüler/innen
16-19 J.
339, 127
mit Intervention
Intervention mit 80%
derjenigen mit Eisenmangel: 100mg Fe über
3 Monate
Häufigkeit eisenmangelassoziierter Symptome (30
Fragen) und Lebensqualität
12% mit Eisenmangel,
61% mind. 1 auffälliger
Wert, Korr FE-Mangel
nur mit Schwindel, Intervention reduziert
Schwindel, ua, nicht
Müdigkeit
IIb und
IIa
Duport et
al (59)
2003
Frankreich
Kohorte
35-60 J, 2/3
Frauen
12735
Querschnitt und Follow
up über 8 Jahre
Lebensqualität,
verschiedene
Erkrankungen und
Symptome
Keine Korrelationen mit
Eisenmangel, nur bei
schwerem Eisenmangel
vermindert kognitive
Störungen
P1
Müdigkeit
nicht explizit erfasst
Patterson
et al (60)
2000
Australien
Kohorten
Frauen 45-50
Frauen 18-23
12328
14726
Beobachtung 2 Jahre
Alle: Querschnitt
Selbst berichteter
Eisenmangel und
Lebensqualität
mit etlichen Items
Korrelation Eisenmangel
mit konstanter Müdigkeit
und den global-scores
P2
bias, da nur
berichteter
Mangel:
Müde lassen sich
viel häufiger testen
Patterson
et al (61)
2001
Australien
RCT
Frauen
mit (44) und
ohne (22)
Eisenmangel
105mg Fe/ eisenreiche
Ernährung, 12 Wo bei
Fe-mangel, 6 M. Nachbeobachtung
SF 36, Müdigkeitsskala
Schlechtere Werte bei
Fe-Mangel, Verbesserung durch Intervention
(gleich)
IIa
Keine
Verblindun
g. Placeboeffekt?
Beutler
et al (62)
1959
USA
RCT,
crossover
nach 3 M
und 1 M
Pause
stabil müde,
sonst gesunde
Frauen in UniAmbulanz, Hb
>12g/l
100mg Fe/Wismut
Hb, Fragebogen
im Verlauf, Eisenstatus incl
Knochenmarksuntersuchung am
Anfang
Hb-Anstieg nur bei starkem Eisenmangel und
FE-Gabe, alle haben
Symptomverbesserung
unter Placebo und FE,
aber bei Eisenmangel im
Ib
Gute
Verblindung, da
auch Wismut Stuhl
dunkel
35 mit
+30
ohne
Knochen
marks-
45
Autor
Jahr
Land
Studientyp
Population
Studienanzahl/
Intervention
Studienendpunkte
Anzahl
Pat.
untersuchung
Effekt auf Studienendpunkte
Evidenzgrad der
Einzelst
udien
Trend stärkere Verbesserung (13 vs 5) unter FESubstitution ohne Korrelation zu verändertem Hb
Kommentar
färbt
Morrow
et al (63)
1968
UK
RCT,
crossover,
je 3 M
Symptome
(80% sehr
müde) und
Eisenmangel,
Hb 11,713,1g/l
22,
15-63 J.
180mg Fe-Sulfat/
Wismut-Subcarbonat
Symptomfragebogen, Hb
Verum- und Placebogruppe verbesserten sich
gleichermaßen bei Symptomen, Hb-Anstieg nur
während FE-Gabe
Ib
Gute
Verblindun
g und
Methodik
Knottnerus et al
(64)
1986
Niederlande
FallKontrolle
in Hausarztpraxis
Pat mit erstmalig berichteter Müdigkeit und Indikationsstellung einer HbUntersuchung
durch Hausarzt
132 (F)
und 101
(K)
Frauen,
42 (F)
und 47
(K)
Männer
keine
Symptomfragebogen, Hb
Kontr: nächster
Pat mit gleichem
Alter und Geschlecht ohne
solche Beschwerden, aber mit
neuem Konsultationsanlass
Gleiche Hb-Werte bei
Fällen und Kontrollen,
nur wenige mit schwerer
Anämie waren in Studie
eingeschlossen, keine mit
Hb<7,5
D2
Ausschluss
Pat. mit
Eisensubstitution (in
1J) oder
klarer Ursache von
Müdigkeit
Elwood
et al (65)
1969
UK
a) Bevölkerungsquerschnitt
b) RCT
c) RCT
a) Frauen,
20-64 J
b) Hb80120g/l ohne
Eisengabe
c) Hb>134g/l
und müde
a) 880
b) 90
c) 58
a) Querschnitt mit
Korrelationen
b+c) Eisencarbonat vs
Placebo für 8 Wo
5-teilige Müdigkeitsskala, Fragebogen, Hb
a) Keine Korrelation
zwischen Hb und Müdigkeit, lediglich Palpitationen bei hohem Hb
gehäuft
b+c) keine Unterschiede
zu Placebo, beide wenige
müde zu T2
D1
Wood,
1966
Bevöl-
15-74 J
130 M
Querschnitt mit Korre-
Fragebogen incl
Keine Korrelation Hb
D1
UK
T !b
Nur 8 mit
46
Autor
Jahr
Land
Elwood
(66)
Studientyp
Population
Studienanzahl/
Anzahl
Pat.
165F
kerungsquerschnitt
Intervention
Studienendpunkte
Effekt auf Studienendpunkte
lationskoeffizienten
Müdigkeit 4stufig, rotes Blutbild
oder Hb-Beladung mit
Müdigkeit
Evidenzgrad der
Einzelst
udien
Kommentar
Hb<10
Lennartson et al
(67)
1979
Schwe
den:
Göteborg
repräsentative Populationsstichprobe
Alle Frauen.
Vergleich Hb<
120g/l (82=
5,5%) vs übrige
1462
Frauen,38-60
J
Anämieursache überwiegend Eisenmangel
Frage nach Müdigkeit für mind 1
Mon in letzten 6
Mon, Schlafgewohnheiten,
Kopfschmerz,
körperliche Aktivität, arbeitsunfähig
Keine Unterschiede zwischen Frauen mit und
ohne Anämie
D1
überwiegend leichte Anämie
Savage,
Lindenbaum
(68)
1983
USA
(NY)
Alle mit
perniciöser
Anämie in
med. Zentrum
Aufarbeitung
Patientenunterlagen
333,
davon 36
mit
Rückfällen
Substitution, teils NonCompliance
Beobachtung
Therapieunterbrechung und Diagnose erneuter
Anämie
36 mit Therapieunterbrechung, 1/3 blieben für
> 2 Jahre unerkannt
D2
Lockere
Beziehung
zu Müdigkeit
Anker et
al (69)
2009
11, ua
Deutsc
hland
RCT
(Verum/Pl
acebo=
2/1)
Herzinsuff.
NYHA 2-3,
Hb 95-135 g/l,
Ferritin
<100µg bzw
TransferrinSättigung
<20%
304 +
155,
67+11J
alt
1x/Wo ca 200mg Eisencarboxymaltose iv,
entsprechend Mangel,
dann alle 4 Wochen/Placebo in
schwarzer Spritze
Selbst berichteter
Globalindex und
NYHA.Klasse n.
24 Wo; 6min
Gehtest, EQ5D,
Lebensqualität
50% vs 28% der Pat
besserer Globalindex
(OR 2,51: 1,75-3,61),
auch NYHA-Klasse und
Gehtest besser unter
Verum, unabhängig, ob
ID oder IDA vorlag
Ib
Müdigkeit
wurde nicht
explizit
erfasst
Legende: BB: Blutbild; Fe: Eisen; SD: Schilddrüse; PAVK: periphere arterielle Verschlusskrankheit; Hb: Hämoglobin; ID: 2 Eisenparameter weisen auf Mangel und Hb mind.
12.0; IDA: dasselbe und Hb< 120 g/l; CN: ohne Eisenmangel; FJV: dietary fruit, juice or vegetables; M: Männer; F: Frauen.
47
Übersichten
Einzelstudien, die in Übersichten, die in der Leitlinie zitiert werden, enthalten
sind, wurden nicht mehr explizit in die Evidenztabelle aufgenommen.
A Zhu et al 2010: Evaluation and treatment of iron deficiency anemia: a gastroenterological perspective. Ferritin bester Marker, mit Schwellenwert 100µg/l
hohe Sensitivität. Trends im Blutbild (bes Erythrozyten-Volumen) geben wertvolle Informationen. Endoskopie findet aber oft die Ursache nicht. Artikel enthält Angaben zur Häufigkeit IDA in USA. Milde Form ist meist asymptomatisch. Angabe von Likelihood-ratios für IDA in Abhängigkeit vom FerritinWert. (70)
Alleyne et al 2008 beschreiben Management der Eisensubstitution (nicht Gegenstand der Leitlinie) (71)
Mc Cann und Ames 2007: Review über Entwicklungsstörungen und Eisenmangel. Geht auch auf Jugendliche ein, aber nicht auf Erwachsene. Gibt Hinweise, dass IDA kognitive und Verhaltensdefizite fördert. Evidenzbasis beim
Menschen ist allerdings sehr lückenhaft. (72)
JD Haas and T Brownlie IV 2001: syst. Übersicht: Starker und teilweise nachgewiesener kausaler Zusammenhang zwischen sowohl schwerer als auch moderater IDA und verringerter aerober Kapazität bei Menschen und Tieren (29 Studien), geringerer Zusammenhang auch mit ID. Allerdings wurden aerobe Kapazität oder Arbeitsleistung erfasst, nicht das Symptom Müdigkeit. (73)
Weitere Literatur: Reid VL, Gleeson M, Williams N, Clancy RL: Clinical investigation of athletes with persistent fatigue and/or recurrent infections. Br J
Sports Med 2004;38:42-5 (74)
Bohlius J, Schmidilin K, Brillant C et al: Erythropoietin or Darbopoietin for patients with cancer-metaanalysis based on individual patient data. Cochrane
Dataase Syst Rev 2009. CDOO7303 (41)
Koch H, van Bokhoven MA, ter Riet G et al: Ordering blood tests for patients
with unexplained fatigue in general practice: what does it yield? Br J of Gen
Pract 2009¸DOI: 10.3399/bjgp09X420310 (75)
48
4.
Durchführung und Ergebnisse des Paneltests
Ein solcher Test erfolgte nur in der Ursprungsversion der Leitlinie, da die Recherchen keine gravierenden neuen Erkenntnisse erbrachten, die eine komplette
Neufassung der Leitlinie erfordert hätten. Statt dessen wurde die Leitlinie nach
dem Konsensusprozess durch so genannte Paten (Mitglieder der Ständigen Leitlinien-Kommission der DEGAM) vorgelegt und begutachtet. Deren Voten und
der Umgang damit sind im Abschnitt 8 dargestellt.
49
5.
Konsensusprozess
5.1
Teilnehmer
Auf den Seiten der AWMF wurde eine Suche nach ähnlichen oder inhaltlich
verknüpften S2- und S3-Leitlinien durchgeführt und die betreffenden Fachgesellschaften zu unserer Konsensuskonferenz eingeladen. Bezüglich spezifischer
Selbsthilfegruppen konnte nur das Bündis ME/CFS als betroffene identifiziert
werden.
Liste der anwesenden Fachgesellschaften:
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM):
Baum, Donner-Banzhoff, Maisel
Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM): Mayer
Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM): Andreas
Bündnis ME/CFS mit den darin beteiligten Organisationen: Lost Voices Stiftung
i.G.: Krüger und Bundesverband Chronisches Erschöpfungssyndrom
ME/CFS/CFIDS Fatigatio e.V.: Zurhorst
Die folgenden Fachgesellschaften wurden zur Konsensuskonferenz eingeladen,
haben jedoch keine Stellungnahme zu den Inhalten der Leitlinie abgegeben:
Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM)
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde
(DGPPN)
Deutsche Krebsgesellschaft (DKG)
Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM)
Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)
Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (Deutscher Sportärztebund) e.V.
Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW)
Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen
Krebsberatungsstelle und Krebs-Selbsthilfekontaktstelle e. V.
Die Moderation übernahm PD Dr. rer. nat. Sitter für die AWMF.
50
5.2
Methode und Ergebnisse
Zentraler Schritt im Konsensprozess war eine Konsenskonferenz, die am 19.
November 2010 in Marburg stattfand.
Der als Konsensverfahren genutzte nominale Gruppenprozess gliederte sich in
folgende Schritte:
1. Präsentation der zu konsentierenden Aussagen / Empfehlungen
2. Stille Notiz: Welcher Empfehlung/ welchem Empfehlungsgrad stimmen Sie
nicht zu? Ergänzung, Alternative?
3. Registrierung der Stellungnahmen im Umlaufverfahren und Zusammenfassung von Kommentaren durch den Moderator
4. Vorabstimmung über Diskussion der einzelnen Kommentare – Erstellung einer Rangfolge
5. Debattieren / Diskussion der Diskussionspunkte
6. Endgültige Abstimmung über jede Empfehlung und alle Alternativen
Die einzelnen Schritte werden für jede Empfehlung wiederholt.
Ergebnis-Protokoll Konsensuskonferenz Leitlinie Müdigkeit
19.11.2010, 10:15 bis 15:45 Uhr in Marburg
Teilnehmer/innen: S. Andreas, E. Baum, N. Donner-Banzhoff, N. Krüger, P.
Maisel, G. Mayer, R. Stadje, M. Zurhorst (C. Dörr ist krankheitsbedingt verhindert)
Moderation: H. Sitter
Protokollantin: E. Baum
Donner-Banzhoff gibt Einführung über die Entwicklung der Leitlinie und Hinweis, dass diese nur für den hausärztlichen Bereich Gültigkeit haben soll.
Sitter führt in die Leitliniensystematik und den nominalen Gruppen- sowie Delphiprozess ein. Frau Krüger und Frau Zurhorst haben gemeinsam eine Stimme.
Konsens für redaktionelle Änderung: immer schreiben schlafbezogene Atmungsstörung – nicht Atemstörung.
Allgemeiner Hinweis: Bei Literaturrecherche, die nicht über alle Leitlinienkapitel gleich intensiv erfolgte, wurden Publikationen bis 30.06.2010 erfasst und
gingen in die Bewertung ein.
Allgemeines, Ziele und Definition
Diskussion der Definition: kann so stehen bleiben. Schläfrigkeit (sleepiness) ergänzen, fehlt auch als Suchalgorithmus. Dies wird nachgeholt (Konsens).
Zu ändernde Formulierungen (allg Konsens): vor Einschlafneigung: Schläfrigkeit ergänzen.
51
Bei Zielen Zeile 5 ergänzen: nach Störungen festzustellen: und Patienten entsprechend zu beraten. (6 ja)
Seite 2 weiteren Spiegelstrich ergänzen: körperliche Aspekte (z.B. muskuläre
Schwäche).
…, die bei der Diagnostik und Therapie zu berücksichtigen sind, statt ätiologische Implikationen.
Abkürzungen: CPAP statt CPA. Abkürzungsverzeichnis nicht zu prominent
platzieren und ggf. ergänzen.
Erklärung der Kodierung nach ICD 10 und ICPC 2 einfügen.
ICPC muss erläutert werden (alle: Konsens).
Kernempfehlungen
Wunsch, Erschöpfungssyndrom formulieren statt Ermüdungssyndrom (1.2) –
problematisch, weil im ICD 10 Ermüdungssyndrom steht.
1.1. Dauer und zeitlicher Verlauf ist bereits berücksichtigt
1.2. Doppelbilder/Ptose streichen, aber im entsprechenden Leitlinienkapitel explizit nennen (3 ja, 1 nein, 2 E). Schläfrigkeit, Einschlafneigung tagsüber nach
Tagesmüdigkeit einfügen. (6 ja)
Anamnese und Wertung/Definition sollten getrennt werden (Konsens)
1.5. weitere psychiatrische Erkrankungen ergänzen (6 ja)
1.6. aktueller BMI/Gewichtskategorie (6 ja) kognitive belassen Hep/HIV: belassen (5 ja, 1E)
1.7. Erstickungsanfälle streichen. (6 ja) Stärke Schnarchen streichen (6 ja) ergänzen: circadianer Typ, nächtliche motorische Phänomene (6 ja) Veränderung
Schlaf-Wachrhythmus ergänzen (6 ja)
1.10 nur diejenigen aufnehmen, für die Nachweis erbracht ist (6 ja). Ergänzen
Schichtarbeit (6 ja)
Körperliche Untersuchung
Keine Änderungswünsche
Weiterführende Diagnostik
2.4. bleibt (6 ja)
2.1 belassen (5 ja, 1E)
2.5. Fukuda-Kriterien ergänzen (1 ja, 4 nein, 1 E)
Epsworth-Skala ergänzen: wird einstimmig abgelehnt, ggf in Anamnesebogen
aufnehmen. (6 ja)
52
Betreuung im weiteren Verlauf
3.3. 1. Punkt als 3.1. benennen, übrige Ziffern entsprechend anpassen (6 ja)
schreibe: Individuell angepasste aktivierende Maßnahmen bei Vermeidung… (5
ja, 1E)
3.5. Wenn die unter 3.1-3.4 genannten Maßnahmen zu keiner Besserung führen,
sollte die Diagnostik und Therapie erneut überdacht werden. (6 ja)
Ernährungshygiene nicht einfügen, weil mit 3.1. mit abgedeckt (5 ja,1 nein)
Überweisung
4.1. tausche Schlaf gegen Gastro (wegen Häufigkeit) (6 ja)
Chronische somatische Erkrankungen
Keine Änderungswünsche
Leitlinien-Langfassung
2.2.1. Ergänzen: Die meisten Studien erfolgten im angloamerikanischen Raum,
so dass übersetzungsbedingt Unschärfen bei der Bewertung entstanden sein
können.
Ansonsten alle Formulierungen belassen (Konsens)
2.2.3.9. Überschrift lautet: Schlafstörungen, insbesondere schlafbezogene Atmungsstörung (4 ja, 1 nein, 1 E)
Prävalenz schlafbezogene Atmungsstörung: S.Andreas sendet Textvorschlag
und Literatur dazu an NDB.
2.2.3. Infektionen Q-Fieber, EBV, Rift-valley-Fieber entsprechend DubboStudie ergänzen (BMJ 2006, 333: (7568): 575) und Müdigkeit: zitieren (Konsens)
Nach postinfektiöse Müdigkeit: Hinweis auf CFS einfügen (Konsens)
Bewegungsmangel --10 statt inclusive: wie zum Beispiel und CFS hier streichen
2.2.4.7 ersatzlos streichen (Mykotoxine) (Konsens)
2.3. negative prognostische Faktoren: Formulierung überdenken, insbesondere
in Bezug auf CFS (Konsens)
2.3.3.4. Hepatitis statt extrem: sehr selten (3 ja, 3 E)
Text bei Medikamenten, insbesondere Betablocker und Antidopaminergica redaktionell ändern (unglücklich formuliert, Konsens)
Tiefe der Empfehlungen überdenken, insbesondere bei Parkinson und Modafinil
Bei Apoplex: Müdigkeit kann auch ein Hinweis auf begleitende Schlaf-Apnoe
sein, Literatur wird ergänzt (3J, 3E)
Adipositas noch mal recherchieren (Konsens)
3.7.1 Epidemiologie. Evidenz wird zugesendet von CFS-Gruppe und ggf. entsprechend ergänzt (Konsens)
53
3.7.2. Neue Falldefinitionen nennen und mit Implikationen diskutieren (z.B. Kanada-Kriterien). Abstimmung darüber erfolgt per e-mail nach Vorschlag des Autorenteams und Rückmeldung der CFS-Gruppe. Schlafstörungen sollen dabei
gesondert berücksichtigt werden, ebenso Aussagen zu Bewegungsmangel (Konsens)
3.7.3 Hier kann keine Einigung erzielt werden (bisherige Version: 5 ja, 1 nein)
Sondervotum der CFS-Gruppe wird angeregt.(6 ja)
3.7.4. Medikamente
Textvorschlag
…Vorzugehen. Mehrere Studien ergaben bei Patienten mit Fukuda-Kriterien
Verbesserungen unter aerobem Training. (Zitat aus körperlicher Aktivierung,
das dort entfernt wird) Dabei ist eine Überlastung der Patienten zu vermeiden
(Zitat Twisk und Maes 2009 ). (Konsens)
Medikamentempfindlichkeit nicht hineinnehmen (5 ja, 1 nein)
Weitere Punkte
Somnologie zitieren bei Schlaf-Leitlinie, nicht AWMF (redaktionell, Konsens)
Weitere aktuelle Literatur von externen Teilnehmern der Konsensuskonferenz
wird zugesendet innerhalb von 2 Wochen nach Zusendung des Protokolls.
Danach erfolgt neuer Entwurf der Leitlinie einschließlich Kurzfassung und Anamnesebogen, dies wird bis Anfang Januar versendet.
In Evidenzreport kommt Hinweis zu der Art des Updates.
Schriftliche Rückmeldung erfolgte durch Prof D. Riemann, Freiburg, für die
DGPPN. Dessen redaktionellen Hinweise und solche auf ein besonderes Eingehen auf Substanzgebrauch wurden umgesetzt und insbesondere im AnamneseFragebogen explizit berücksichtigt.
Das Deutsche Kollegium für Psychosomatische Medizin fragte erheblich verspätet nach der Konsensuskonferenz wegen Details nach, meldete sich aber danach
nicht mehr.
Die Patientenversion wurde wie folgt modifiziert:
Nach dem 1. Satz bei Schlaf einfügen: Dazu gehören auch schlafbezogene Atmungsstörungen.
Dann statt „aber auch“ (Schlafmittel) schreiben: sowie
Nach dem Satz mit der Grippe schreiben: Eventuell kann eine verbesserte Behandlung einer chronischen Erkrankung oder einer begleitenden Depression die
gleichzeitig bestehende Müdigkeit verbessern.
Auf der 1. Seite des Folders links oben im 2. Absatz nach körperlicher Aktivität
ergänzen: oder Verhaltensänderungen.
Den letzten Satz abändern: versuchen Sie, vereinbarte Verhaltensänderungen
wie z.B. vermehrte körperliche Aktivität konsequent umzusetzen.
Der 3. Absatz sollte von den 2. gesetzt werden.
54
Beim Chronischen Müdigkeitssyndrom schreiben: in der Überschrift: chronisches Müdigkeits- (Erschöpfungs-) Syndrom
statt extrem selten: sehr selten
Bei keine spezielle Therapie einfügen: mit nachgewiesener Wirksamkeit … beruflichen und familiären Aktivitäten extrem eingeschränkt haben
Es fehlt noch ein Hinweis auf Verhaltenstherapie – das könnte man aus Platzgründen am besten auf der 2. Seite rechts unten ergänzen: Neben der individuell
angepassten körperlichen Aktivierung hat sich bei verschiedenen Ursachen anhaltender Müdigkeit gezeigt, dass eine psychologisch/psychotherapeutisch orientierte Verhaltenstherapie hilfreich sein kann. Ursache und Wirkung greifen
hier eng ineinander.
Generell sollte entweder nur die männliche Form verwenden werden mit einer
Fußnote, dass damit auch die Frauen gemeint sind oder immer von Arzt/Ärztin
usw. sprechen.
Der Anamnesebogen wurde entsprechend den Ergebnissen der erneuten Literaturrecherche und der Überarbeitungen der Leitlinie angepasst und im Layout
leicht verändert (siehe http://leitlinien.degam.de/index.php?id=72).
5.3
Erklärung über Interessenskonflikte
Im Anhang befindet sich eine Übersicht zu den Erklärungen über Interessenskonflikte der Autoren und der Teilnehmer an der Konsensuskonferenz.
6.
Praxistest
Dieser wurde bei der Ursprungsversion der Leitlinie durchgeführt und bei der
damaligen Geschäftsstelle der Leitlinienentwicklung in Hannover archiviert.
7.
Barriereanalysen, Implementierungshinweise
In Deutschland gibt es eine große Skepsis gegenüber Leitlinien. Bei der Vieldeutigkeit des Symptom muss von einer erheblichen Unsicherheit und Variation
in der Vorgehensweise der Hausärzte ausgegangen werden. Hier bietet die Leitlinie eine wichtige Entscheidungshilfe. Insbesondere durch das in der Kurzfassung beschriebene Vorgehen und die Anwendung des Anamnesebogens bei unklarer Zuordnung wird die Entscheidungsfindung erleichtert und schützt bei objektiv nicht gerechtfertigten Anschuldigungen, wichtige Dinge übersehen zu haben.
Die Inhalte der Leitlinie wurden und werden in der ZfA sowie einschlägigen
Lehrbüchern und weiteren allgemeinmedizinischen Zeitschriften publiziert.
Geplant ist außerdem die Erstellung eines Minimoduls für das Institut für hausärztliche Fortbildung IhF.
55
8.
Autorisierung
8.1
Teilnehmer/innen der Konsensuskonferenz
Die Umsetzung der Beschlüsse der Konsensuskonferenz wurde an deren Teilnehmer rückgemeldet, per e-mail in mehreren Schleifen diskutiert und schließlich mit Ausnahme der Vertreterinnen des Bündnisses ME/CFS akzeptiert. Insbesondere legte Prof. Andreas großen Wert auf eine prominente Darstellung der
schlafbezogenen Atmungsstörungen in der Kurzfassung der Leitlinie. Er empfand die Darstellung zu CFS dort als zu ausführlich und prinzipiell entbehrlich.
8.2
Ständige Leitlinien-Kommission der DEGAM und Patenvoten
Ständige Leitlinien-Kommission der DEGAM
Anschließend wurden der Leitlinienentwurf und die überarbeiteten Materialien
(Kurzfassung, Patientenversion, Anamnesebogen) der Ständigen LeitlinienKommission vorgelegt.
Es gab folgenden Kommentar:
- auf S. 32 und auf S. 57 ist von kleinem Blutbild und Ferritin die Rede. Eine
Schweizer pädiatrische Kollegin erzählte, dort würde immer nach dem - teuren Ferritin gesucht. Ein kurzer Blick in Pubmed zeigt insbesondere eine BMJArbeit: http://www.bmj.com/content/326/7399/1124.long. Die sollte eventuell
doch berücksichtigt werden: Besserung von Müdigkeit bei Frauen mit Ferritinmangel ohne Anämie.
Kommentar der Leitlinienautoren: Diese Arbeit von Verdon et al wurde bereits
bei dem vorausgegangenen Update diskutiert. Sie führte aus den dort sowie in
der Evidenztabelle zu Eisenmangel und Müdigkeit genannten Gründen nicht zu
einer grundlegenden Änderung der Empfehlung.
Patenvoten
Zusätzlich wurde diese Version im Juli 2011 von drei Paten der Ständigen Leitlinien-Kommission (Hans-Otto Wagner, Martin Beyer und Detmar Jobst) kommentiert:
Allgemeines
1. Müdigkeit i. R.von Infekten, als Prodromi (bei Infektionskrankheiten), als
Mangelsymptome ausreichend thematisiert?
2. Bio-Rythmus und Schlaf-Wach-Rythmus (= gesunde Varianz) nicht ausreichend thematisiert.
3. Abkürzungsverzeichnis nicht komplett, möglicherweise falsch platziert.
4. Inhaltsverzeichnis gibt bereits Inhaltsangaben.
Die LL gerät über einige Strecken zu einem Feldzug gegen die Fehleinschätzungen einer Anämie und zu einer Überbewertung des CFS. Bei beidem könnte aus
56
unterschiedlichen Begründungen sicher ein wenig gekürzt werden, z.B. könnte
CFS wg. der geringen Inzidenz und der geringen wissenschaftlichen Klarheit
auch unter „seltene Erkrankungen“ abgehandelt werden.
Was mir zu kurz kommt, ist die Einschätzung einer mangelnden körperlichen
Fitness und eine Recherche zur Frage der seelischen oder kombinierten psychophysischen Erschöpfung. Bei ersterem fallen mir sportphysiologische Untersuchungen aus der Trainingslehre mit Allgemeinbezug ein – incl. der hormonellen
Aktivitäten aus dem Fettgewebe unserer übergewichtigen Patienten, womit bei
der Frage nach Müdigkeit eine metabolische Betrachtung vielleicht gerechtfertigt wäre. In Bezug auf die (psycho-)physischen Belastung fallen mir junge Mütter mit Mehrfachbelastungen als Beispiel ein. Hierzu wird im LL-Entwurf wenig
in die Tiefe gegangen.
Wenn Müdigkeit außerdem etwas mit den Hirnbotenstoffen zu tun hat (z.B. Endorphine, Noradrenalin), sollten therapeutisch auch deren Stimulantien angeschaut werden: Musik, Sport, (Wett-)Spiel und deren Gegenspieler Alkohol,
Fernsehen und Einsamkeit. Diese Dinge kommen mir zu kurz, werden vielleicht
als allgemeinärztliches Grundverständnis und -instrumentarium unter dem Begriff psychosoziale Auffälligkeiten subsummiert.
Kurzversion
Warum erscheint hier unter „Abwendbar gefährliche Verläufe - spezifische
Probleme“ das Schlaf-Apnoe-Syndrom? Es bekommt m.E. eine Bedeutung, die
es nicht hat, weder in der Häufigkeit, noch in der Gefährlichkeit. Die dazu zitierte Studie, eine Fall-Kontroll-Studie aus dem Jahre 1999 mit gerade mal 100 Patienten, begründet keine so generelle Aussage. Ganz abgesehen davon, dass
niemand weiß, ob bei Behandlung die Unfallhäufigkeit zurückgeht. Vor allem,
wenn weiter unten erwähnt wird, dass Müdigkeit und Alkohol zu vermehrten
Verkehrsunfällen führt. Dass müsste dann vielleicht eher hier erscheinen?
Haben Angststörungen (ohne Depressionen) einen so besonders starken Bezug
zur Müdigkeit, dass sie in die Kurzfassung gehören?
Chronisches Müdigkeitssyndrom würde ich in der Kurzfassung lieber kürzer,
d.h. in Stichworten sehen: Hinweis hier auf Seltenheit.
Zuerst werden fälschlicherweise körperliche Ursachen ausgeschlossen und erst
danach der psychosoziale Bereich bearbeitet – bis dahin kann eine somatische
Fixierung erfolgt sein.
Bei bekannten chronischen Erkrankungen wird Müdigkeit vorschnell auf den
Krankheitsprozess selbst bezogen. – Dies ist jedoch der therapeutische Schritt,
der in der LL als erstes empfohlen wird!
57
Langversion
2.1. Erster. Abs.
praktisch ebenso häufig – Bezug?
patientenseitig initiierte Konsultation...?
2.2.1
73% der depressiven Patienten einer Bevölkerungsuntersuchung haben das
Symptom Müdigkeit, welches nicht unbedingt mit Schlafstörungen assoziiert
sein muss. – Um dieser Aussage Gewicht zu geben, muss der Nebensatz abgeschwächt werden, meine ich.
Müdigkeit und Colon irritable – Zusammenhang gesichert?
Ziemlich frühe Festlegung: „Vor diesem Hintergrund ist postuliert worden, dass
hier eine einheitliche Störung zu Grunde liegt und die Definition der einzelnen
Syndrome ein Artefakt medizinischer Spezialisierung sei.“
Irgendwo sollte doch gesagt werden, dass eine akute und subakute Blutungsanämie, z.B. gastrointestinaler Herkunft, müde und schlapp macht.
2.2.3.1
Manifeste Hypothyreosen und stark erhöhte BZ-Spiegel verursachen u.a. Müdigkeit.
2.2.3.2
Hyperkaliämien ab ca. 6,5 mmol/l gehen mit muskulärer Erschöpfung einher.
2.2.3.6: Postinfektiöse Müdigkeit
Seite 8
Virale Atemwegsinfekte sind eine wichtige Ursache für Müdigkeitszustände. So
klagten nach sechs Monaten noch 40% von Patienten mit einer Mononukleose
(positive Serologie für aktuelle EBV-Infektion) über physische Müdigkeit; dieser
Anteil betrug bei Patienten mit dem klinischen Syndrom der Mononukleose ohne
Nachweis einer EBV-Infektion 29% und der Gruppe mit sonstigen
Atemwegsinfekten 15%. Weitere Ursachen sind Q-Fieber, Rift-valley-Fieber. Im
Kapitel 3.7 wird näher auf solche Zusammenhänge eingegangen.
Was ist ein klinisches Syndrom einer Mononukleose ohne EBV-Infektion? Und:
Q-Fieber und Rift-valley-Fieber erscheinen hier an dieser Stelle etwas exotisch
(besser unter seltenen Ursachen?)
2.2.3.7: Chronische somatische Erkrankungen
Seite 9
Das Gefühl tiefer Erschöpfung kann auch Prodrom eines Myokardinfarktes sein.
Oder auch eines bereits (kürzlich) abgelaufenen (z.B. beim Diabetiker)?
McAteer: 34% der nicht kranken Menschen waren in den letzten 14 Tagen müde? – Was sagt uns diese Zahl?
COPD und langwirksame Beta-Agonisten – Wirkung auf Müdigkeit?
2.2.3.8 Vielleicht kann hier eine Brücke zur Physiologie gebaut werden: 1. Im
Schlaf dippt der RR auch bei Gesunden auf z.T. sehr niedrige Werte. 2. Eine Orthostase durchläuft verschiedene Phasen – kommt es nicht zur Bewusstlosigkeit,
legen sich die Betroffenen gerne wegen Schwächegefühlen zu Boden. 3. Auf58
merksamkeitsstörungen und Gähnen sind auch mal mit erniedrigten RR-Werten
verbunden – z.B. als Zeichen der Schlafbereitschaft.
2.2.3.9 CO vergiftet auch in Deutschland aus Kohleöfen! Die Zahl der COToten in Deutschland lag z.B. 1998 bei 477, stieg in 2001 auf 503 an und lag
2006 bei 321. (Quelle: Statistisches Bundesamt)
2.3. Müdigkeit ohne signifikante psychische oder somatische Komorbidität ist
ein meist nur kurz anhaltender Zustand, der entweder in Wohlbefinden ? oder
einer definierbaren psychischen Störung resultiert.
2.2.5: Ätiologie: Schlussfolgerung
Seite 18
Das Symptom Müdigkeit selbst ist mit einer erhöhten Rate von Verkehrsunfällen
assoziiert, vor allem in Kombination mit Alkohol
Siehe oben unter Bemerkung zur Kurzversion
3.1 Anamnese
Seite 20
Das Vorgehen ist beim Symptom Müdigkeit in allen Altersstufen identisch. Folgendes sollte erfragt werden, soweit nicht durch vorangegangene hausärztliche
Betreuung bekannt ("erlebte Anamnese")
Was hier dann alles gefragt werden soll, ist natürlich gewaltig! Vielleicht wäre
eine Bemerkung hilfreich, dass sich hier vollständiger Katalog von Fragen findet, an die im Einzelfall auch gedacht werden sollte.
3.1.5. Besonders relevant für den hausärztlichen Bereich?*) sind die Abschätzung des Alkohol-, Koffein- und Nikotinkonsums sowie die Anwendung von
illegalen Drogen wie Marihuana, Ecstasy oder Kokain.
*) relevant m. E. vor allem für die Patienten sowie dann für alle medizinischen
Bereiche.
3.3. Insgesamt tragen Laboruntersuchungen nur wenig zur Diagnosefindung bei
Müdigkeit bei. – Werden aber in den Textabschnitten zuvor immer eingeschlossen in die sogn. Basisdiagnostik
3.6. „...extrem selten sind.“ – Hier wäre eine ungefähre Inzidenzangabe bzw.
eine Spanne solcher Angaben hilfreich.
Borrelienserologie leider nicht beweisend und wenig aufschlussreich bzgl. Behandlung!
Ich finde die „seltenen Erkrankungen“ zu weit gefasst. M. Parkinson ist nicht
selten – Müdigkeit hingegen selten ein führendes Symptom. Hirntumoren sind
selten, ebenfalls sehr selten mit Müdigkeit als führendem Symptom – vielleicht
ein Ranking seltener Krankheiten überlegen?
4.4. Hervorragende Darlegung! Könnte vielleicht in Teilen früher im Text auftauchen?!
5.1. Schlüsselvariable – der Begriff sollte genauer erläutert werden, da vorher
von der unterschiedlichen Begriffswelt von Arzt und Patient gesprochen wird.
Was machen wir am besten, um die fehlende Übereinstimmung herzustellen?
Leichtes Schnarchen = 16%, gravierendes Schnarchen = 33% Atemstörungen –
59
diese Zahlen belegen für mich weder hohe Sens. noch Spez., vor allem nicht in
direktem Vergleich. Eher erscheinen sie mir von geringerer Vorhersagekraft zu
sein!
Sind Erstickungsanfälle schwere Ausprägungen von Atemstörungen? Finden
diese nur nachts statt? Eine Erläuterung bzw. Definition der Begrifflichkeiten
wäre hier m.E. gut.
5.3. Vier Wochen mit dem Labortest zu warten, hält kein Arzt durch – die Patienten haben längst anderswo einen solchen durchführen lassen. Unrealistische
Empfehlung für deutsche Versorgungsverhältnisse, die auch in der Kurzfassung
anders ausgedrückt wird! Blutdruck und Pulszahl sollten stets in der Praxis gemessen werden!
Am 24.7. wurden die daraufhin vorgenommenen überwiegend redaktionellen
Überarbeitungen an die Paten zurückgemeldet und von diesen akzeptiert. Diesem Votum schloss sich die Ständige Leitlinien-Kommission am 6.9.2011 an.
Die übrigen Anwendungsmodule wurden nur redaktionell leicht verändert:
siehe http://leitlinien.degam.de/index.php?id=109.
8.3
Selbsthilfegruppen
Seitens der Bündnisses ME/CFS gab es mehrere Eingaben und Briefwechsel.
Die in der Konsensuskonferenz angeregte Stellungnahme wird im Folgenden
abgedruckt, nicht jedoch der Briefwechsel im Einzelnen. Da die Selbsthilfegruppen zu einem Massenprotest gegen die Leitlinie aufgerufen und einen Standardbrief entworfen haben, erreichten die Geschäftsstelle der DEGAM massenweise Protestschreiben. Denjenigen, die mehr als die Standardversion verfasst
hatten oder sich per e-mail meldeten, wurde das Antwortschreiben der Leitlinienautoren auch direkt zugesendet. Das Bündnis gab die Zusage, unsere Replik
auf ihren Seiten öffentlich zugänglich zu machen.
Bündnis ME/CFS distanziert sich von der „LL Müdigkeit“
Das Bündnis ME/CFS sieht sich gezwungen, sich von der Sichtweise der LL
Müdigkeit zum Krankheitsbild ME/CFS in den Bereichen Assoziation mit seelischen Störungen und psychosozialen Belastungen, der Epidemiologie, der Definition und Diagnose (auch bezüglich der NICE-Guidelines), der Ätiologie und
insbesondere der Therapieempfehlungen zu distanzieren. Die LL basiert überwiegend auf dem Ansatz, dass Patienten mit ME/CFS durch falsche Krankheitsüberzeugungen eine daraus resultierende Dekonditionierung entwickeln und
damit selbst eine negative Prognose zu verantworten haben. Die LL ignoriert die
Tatsache, dass bei ME/CFS-Patienten zahlreiche biologische Anomalien nachgewiesen wurden, wie Entzündungsprozesse, immunologische Störungen, Störungen im Gehirn, Störungen der Energiegewinnung in den Mitochondrien, Infektionen und andere gravierende Auffälligkeiten. Ebenso wird nirgends in der
LL darauf hingewiesen, zu welch großer Beeinträchtigung die Krankheit
60
ME/CFS führen kann – etwa 20% der Betroffenen sind über Jahre hinweg ans
Bett gefesselt und auf Pflege angewiesen.
Die überarbeitete Leitlinie spricht ausschließlich vom Symptom der „Müdigkeit“. Andere körperliche und neurologische Symptome finden sich, wenn überhaupt, nur in der Diagnosestellung und den zitierten Leitlinien. Es gibt jedoch
bei ME/CFS Symptome, die sich klar von anderen Müdigkeitszuständen unterscheiden. Doch diese sucht man in der LL vergeblich. Auch dass ME/CFSPatienten nicht aufgrund von „Müdigkeit“ zu Pflegefällen werden, sondern aufgrund schwerwiegender körperlicher Behinderung infolge der vielfach belegten
pathophysiologischen Prozesse findet man nirgends in der LL. Leitsymptom bei
ME/CFS ist die Zustandsverschlechterung nach körperlicher oder geistiger Aktivität. Diese „post-exertional Malaise“ ist ein klares biologisches Symptom, das
in der Internationalen Leitlinie als „neuro-immunologische Entkräftung“ bezeichnet wird. In der Leitlinie Müdigkeit findet sich aber außer in der Tabelle
„Falldefinition“ im Kanadischen Konsensdokument kein Hinweis dazu. Die für
einen Arzt wichtigen Hinweise auf Medikamentenunverträglichkeiten und Intoleranz gegenüber bestimmten Narkosemitteln und Impfungen werden nicht aufgeführt. Laut LL soll der Arzt seine Patienten über den Hintergrund ihrer „Müdigkeit“ aufklären. Doch dieser wird in der Leitlinie nicht beschrieben und es
werden keine Quellen genannt, in denen sich der behandelnde Arzt über die Pathophysiologie des ME/CFS informieren kann.
Die undifferenzierte Behandlung von ME durch kognitive Verhaltenstherapie
und Bewegungstherapie ("graded exercise"), der kein Verständnis der beschriebenen Ursachen von ME/CFS zugrunde liegt und die somit auf die häufig extrem – ja für einen Nicht-Betroffenen unvorstellbar – geringe Belastbarkeit eines
ME/CFS-Patienten keine Rücksicht nimmt, kann zu gravierender, langfristiger
und definitiver Verschlechterung des Zustandes führen. Mehrere Studien belegen die Gefahr der Verschlimmerung durch ansteigendes körperliches
Training bei ME/CFS. Der Vermerk, dass bei körperlicher Aktivität eine Überforderung vermieden werden muss, ist nicht ausreichend, da dabei angenommen
wird, dass eine Aktivierung stattfinden muss, nachdem der Patient mit Hilfe
kognitiver Verhaltenstherapie davon überzeugt wurde, eine falsche Krankheitsvorstellung zu haben. In der LL werden also im Gegensatz zu zahlreichen internationalen ME/CFS-Forschern die körperlichen Einschränkungen nicht als Folge der Erkrankung angesehen, sondern die LL geht davon aus, dass die falschen
Krankheitsüberzeugungen dem Krankheitsprozess voraus gehen und ursächlich
dafür verantwortlich sind.
Diese Fehleinschätzung hat in der Vergangenheit bei den Patienten schon oft
großen Schaden angerichtet. Zahlreiche Studien haben die Wirksamkeit und
Ungefährlichkeit von aerobem Training sehr in Frage stellt. Das Weglassen dieser wichtigen Information in der LL und der Patienteninformation verstößt aus
unserer Sicht gegen die ärztliche Sorgfaltspflicht.
61
Ein Überblick über den aktuellen Stand der Forschung zu ME/CFS findet sich in
der Broschüre „Die neueste Forschung zu CFS“ (http://www.cfs-aktuell.de/
Komaroff%20cfs%20aktuell.pdf). Der renommierte Harvard-Professor Anthony
Komaroff schreibt darin: „Es gibt objektive biologische Vorgänge, die bei Menschen mit CFS anomal verlaufen… Sie betreffen mit Sicherheit das Gehirn, das
zentrale Nervensystem, das autonome Nervensystem, das im Gehirn entspringt
und sich dann über die Nerven im gesamten Körper verbreitet, um die vitalen
Funktionen des Körpers zu steuern, die Körpertemperatur, die Pulsrate, die Atemfrequenz usw., das Immunsystem, es betrifft den Energiestoffwechsel und die
Mitochondrien, welches die kleinen Organellen in jeder Zelle sind, die die Energie für sie produzieren. Es gibt genetische Studien, die die genetischen Unterschiede belegen, …, und dann gibt es schließlich den Zusammenhang zwischen Infektionserregern und dieser Krankheit.“ In dieser Broschüre werden
zahlreiche Studien zitiert, um die genannten Auffälligkeiten zu belegen und die
mit den Kanadischen Konsenskriterien übereinstimmen. Angaben der oben aufgeführten wissenschaftlich belegten biomedizinischen Anomalien wurden in der
LL nicht berücksichtigt.
Die Forschung und klinische Erfahrung der letzten Jahre, die stark auf ein ausgedehntes Entzündungsgeschehen und eine multisystemische Neuropathologie
hinweisen, wurden bereits im Kanadischen Konsensdokument von 2003 und
jetzt auch im neu veröffentlichten Internationalen Konsensdokument Myalgische Enzephalomyelitis berichtet. (DOI: 10.1111/j.1365-2796.2011.02428.x
Myalgic encephalomyelitis: International Consensus Criteria). Dieses internationale Konsensdokument stimmt zudem mit der neurologischen Klassifikation
des ME/CFS als G93.3 in den ICD-10 überein. ME/CFS ist bereits seit 1969 in
der Internationalen Klassifikation der Krankheiten der Weltgesundheitsorganisation als organisch-neurologische Krankheit klassifiziert.
Die in der Leitlinie zitierten PACE-Trials und andere zitierte Studien überwiegend aus Großbritannien stehen im Widerspruch zur internationalen ME/CFSForschung. Außerdem wurden einige der Studien bereits im Vorfeld wegen
schwerwiegender methodischer Defizite kritisiert, so z.B. die PACE-Trials. Dort
wird behauptet, dass Pacing unwirksam sei, und trotz schwacher Beweislage
wird propagiert, dass Aktivierung und kognitive Verhaltenstherapie bei ME/CFS
wirksam seien. Doch sogar der leitende Autor der PACE-Trials Peter White hat
diese Schlussfolgerung stark relativiert: In einem Brief an Professor Hooper
schrieb er ausdrücklich, dass die Studie nicht auf Menschen mit ME/CFS ausgerichtet war. Diese Einschränkung fehlt beim Zitieren dieser Studie.
In der begleitenden Patienteninformation der DEGAM zu der LL ist man sogar
der Meinung, dass die Diagnose ME/CFS gar nicht gestellt werden sollte. Zitat
aus der Patienteninformation: „Auch wenn die Diagnose des 'Chronischen Müdigkeitssyndroms' gestellt werden kann, ist das für die Patienten jedoch häufig
nur wenig hilfreich. Denn es gibt keine spezielle Therapie, und es besteht die
Gefahr, dass diese Menschen sich zurückziehen oder resignieren.“ Selbstver62
ständlich ist es für die Patienten entscheidend und von außerordentlicher Wichtigkeit, möglichst frühzeitig eine richtige Diagnose zu erhalten, wenn die Diagnosebedingungen (aus unserer Sicht: nach Kanadischem Konsensdokument und
künftig nach den Internationalen Konsenskriterien aus dem Juli 2011) erfüllt
sind und andere Krankheiten ausgeschlossen wurden. Alles andere ist unverantwortlich, da eine fehlende Diagnose zur Fehl- oder Unterversorgung und zu
Stigmatisierungen führt, vorhandene Rentenansprüche nicht geltend gemacht
werden können, eine Einstufung über den Grad der Behinderung verweigert
wird und schwersterkrankte Betroffene ansonsten im Pflegefall von keiner Versorgungseinrichtung angenommen würden (dies ist heute leider Alltag).
Die NICE-Guidelines haben nicht, wie in der LL behauptet, eine weite Verbreitung gefunden. Sie finden nur in Großbritannien Anwendung und sind auch dort
sehr umstritten. Erfahrene Mediziner und Forscher, britische Patientenorganisationen und Teile der Politik setzen sich seit Einführung dieser Leitlinie für deren
Abschaffung ein. Ansonsten finden sie überwiegend nur in deutschsprachigen
Ländern Beachtung, die keine eigene Forschung und Versorgungsstrukturen zu
ME/CFS haben und dadurch keine eigenen Erfahrungen und Studien besitzen.
Davon abgesehen ist die NICE-Guideline weltweit bedeutungslos und steht keineswegs über den Fukuda-Kriterien. In einer Pressemitteilung des norwegischen
Gesundheitsministeriums im Juli 2011 wird ebenfalls berichtet, „dass nach Prüfung der aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse die Nutzung der NICEGuidelines (Oxfordkriterien) nicht mehr unterstützt werden kann“. Außerdem
wird darin empfohlen, die „Behandlung“ mit kognitiver Verhaltenstherapie und
ansteigendem körperlichen Training nicht mehr länger aus öffentlichen Geldern
zu bezahlen und stattdessen Forschungsansätze zu finanzieren, die auf ein Verständnis der Ursachen der Krankheit und auf eine effektive Behandlung abzielen
sowie in absehbarer Zeit einen landesweites spezialisiertes Behandlungsangebot
für Menschen mit ME/CFS aufzubauen.
Aus unserer Sicht ist auch eine Klassifizierung nach ICPC2 unter A 04 ungeeignet, um die schwere neuroimmunologische Erkrankung ME/CFS in ihren Auswirkungen richtig zu klassifizieren. A 04 bedeutet lediglich eine Müdigkeit/allgemeine Schwäche. Diese Klassifizierung stellt eine Fehlkategorisierung
von ME/CFS da und wird die schon jetzt katastrophale Versorgungslage in der
hausärztlichen Praxis keineswegs ändern. Die Studienlage ist so eindeutig, dass
ME/CFS wie bisher eine eigene N-Klassifizierung als neurologische Erkrankung
oder sogar eine B-Klassifizierung nach ICPC erfordert. Soweit uns bekannt ist,
hat die ICPC weltweit bisher noch keine große Bedeutung. Weltweit laufen Projekte, die dieses System auf Praxistauglichkeit prüfen sollen, es wird zunächst
an der Übersetzung in Landessprache gearbeitet und anschließend muss noch
eine geeignete Software für die Praxis entwickelt werden. Von „inzwischen in
vielen Ländern eingesetzter“ ICPC kann daher noch keine Rede sein.
Auf das Hinzuziehen von erfahrenen Immunologen, Endokrinologen, Umweltmedizinern und der Leiterin der einzigen deutschen klinischen Sprechstunde für
63
ME/CFS, Frau Prof. Scheibenbogen, Berliner Charité, wurde von der DEGAM
für die Konsensfindung trotz unserer Bitte ganz verzichtet.
Fazit
Als praktischer Leitfaden für die Versorgung von ME/CFS-Patienten in der
hausärztlichen Praxis ist die LL Müdigkeit vollkommen ungeeignet. Sie wird
weder den Patienten noch den versorgenden Ärzten gerecht.
Einen guten Überblick über die Erkrankung ME/CFS bietet das Kanadische
Konsensdokument, das nicht nur bei der Diagnosestellung hilfreich ist, sondern
darüber hinaus etliche in der Praxis bewährte Therapievorschläge nennt. Hierzu
gehören Medikamente zur Verbesserung des Schlafes und zur Schmerzlinderung
ebenso wie antivirale Therapien und Medikamente, die auf eine Stärkung des
Immunsystems abzielen. Das Kanadische Konsensdokument wurde von erfahrenen Klinikern erstellt, bietet Ärzten einen Überblick über Symptome, diagnostische Möglichkeiten und Therapien und ist daher für die Praxis unverzichtbar.
Das Kanadische Konsensdokument kann HIER (http://www.cfs-aktuell.de/
Konsensdokument.pdf) kostenlos heruntergeladen werden.
Weitere Informationen zu ME/CFS und die Partner des Bündnis ME/CFS finden
Sie unter: www.buendnis-mecfs.de.
Stellungnahme der Leitlinienautoren/innen hierzu:
Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) erarbeitet Leitlinien für Hausärztinnen und Hausärzte, um wissenschaftliche Erkenntnisse zu verbreiten und damit die Qualität der Versorgung zu
verbessern. Dazu gehört auch, Lücken und Unklarheit klar aufzuzeigen, um Patientinnen und Patienten, Ärztinnen und Ärzten ein realistisches Bild zu vermitteln und Entscheidungen über Diagnostik und Therapie zu ermöglichen. Sie geht
dabei grundsätzlich von dem bio-psycho-sozialen Modell aus, wie es auch in der
Einleitung dieser Leitlinie dargelegt wird. Eine strenge Trennung in psychisch
versus somatisch ist medizinisch falsch und wird unseren Patienten nicht gerecht.
Die DEGAM hat bei der Aktualisierung der Leitlinie nicht nur wissenschaftliche
Fachgesellschaften, sondern auch die Selbsthilfeorganisationen ME/CFS, lost
voices Stiftung und Fatigatio zur Diskussion und Stellungnahme eingeladen.
Kurz vor der Fertigstellung der novellierten Leitlinie haben die o.g. Gruppen
eine Briefaktion gestartet, um eine bestimmte Interpretation des Chronischen
Müdigkeits-Syndroms zu propagieren. Dies hat Parallelen in politischen Bemühungen in anderen Ländern (z.B. in Großbritannien (76-77)), wo der Begriff der
„Myalgischen Enzephalomyelitis“ weit verbreitet ist, und viele Menschen ihre
Beschwerden in diesem Sinne interpretieren.
64
Die Leitlinie Müdigkeit wurde erstmals 2001 publiziert und 2006 sowie jetzt
upgedatet. Da diese Arbeit ohne jegliches Sponsoring und in der Freizeit der
Leitlinienautoren geschieht, wird die Leitlinie nicht bei jedem Update neu geschrieben, sondern nur um wichtige neue wissenschaftliche Erkenntnisse zu dem
Gegenstand ergänzt und ggf. revidiert. Selbstverständlich bezieht sich das Überwiegen der älteren Literaturbasis aber im Wesentlichen auf den Hintergrundtext der Leitlinie. Sofern es sich um empfehlungsrelevante Inhalte handelt, wurde mit großer Sorgfalt auf die Berücksichtigung aktueller Studien geachtet.
Neben ausgedehnter systematischer Recherche zu symptomevaluierenden Studien und Eisenmangel haben wir zu den wesentlichen Punkten der Leitlinie die
Cochrane Database und externe Leitlinien durchsucht. Nach der Konsensuskonferenz im November 2011 haben wir entsprechend dem ausdrücklichen Wunsch
aller Beteiligten die von den Anwesenden vorgelegten Literaturhinweise sorgfältig durchgearbeitet, eine Suche nach epidemiologischen Angaben und randomisierten Studien bezüglich CFS/ME durchgeführt und Ergebnisse, die sowohl relevant als auch wissenschaftlich solide waren, noch eingefügt.
Die umfangreiche zur Verfügung gestellte Literatur von lost voices enthielt leider keine verwertbaren kontrollierten randomisierten oder hochwertige prognostische beziehungsweise diagnostische Studien zu CFS/ME, so dass wir in Bezug
auf Diagnostik und Therapie nichts davon in der Leitlinie einbauen konnten. Der
Hinweis auf Pacing als erfolgversprechendes Therapieverfahren durch die
Selbsthilfegruppe konnte von uns dann noch in der Anfang dieses Jahres publizierten Studie aufgegriffen werden- aber hiergegen gab es dann einen massiven
Protest, weil das Ergebnis nicht so ausfiel, wie sich das die Gruppe gewünscht
hatte. Wir halten die Untersuchung dennoch für so wichtig, dass wir sie nicht
eliminieren werden, zumal die nachträgliche Recherche dem ausdrücklichen
Wunsch aller Teilnehmer der Konsensuskonferenz entsprach. Wir haben außerdem den Hinweis auf die Publikation von Twisk 2009 aufgenommen, auch wenn
diese methodisch sehr schwach ist.
In unserer Leitlinie wird CFS/ME niemals als psychiatrische Erkrankung definiert oder charakterisiert, sondern im Gegenteil gesagt: „Grundsätzlich ist davon
auszugehen, dass die Patienten, die die Kriterien des CFS erfüllen, in Bezug auf
Ätiologie, Pathogenese und Prognose eine heterogene Gruppe darstellen. Unabhängig von der Diskussion um Ätiologie und Nosologie ist bei diesem seltenen
und umstrittenen Syndrom beim einzelnen Patienten mit schwerwiegender Müdigkeitssymptomatik ein positives Akzeptieren der Person und Verständnis für
die Beeinträchtigung durch das Symptom von großer Bedeutung. Dabei ist eine
Überlastung der Patienten zu vermeiden.“ Im Übrigen haben wir dem Syndrom
ja ausdrücklich ein eigenes Kapitel gewidmet und eben nicht mit klar abgrenzbaren Ätiologien vermengt. Ebensowenig behaupten wir eine falsche Krankheitsüberzeugung bei diesen Patienten.
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Das Ignorieren dieser Aussagen durch die Briefeschreiber und in der Stellungnahme von Bündnis ME/CFS irritiert uns. Der Hinweis aus dieser Gruppe auf
das Schreiben des norwegischen Gesundheitsministeriums ist auch missverständlich: Das Ministerium sagt:"Today an evidence based knowledge base does
not exist to justify publishing national instructions or a guide". Das bedeutet,
dass die Forderung nach einer eigenen CFS-Leitlinie gerade unsinnig ist. Dort
wird auch nur gesagt: "The review does not, on a general basis, support recommendations for individualized exercise therapy (a form of graded exercise therapy) and/or cognitive behavioural therapy for all patients with CFS/ME". Das
heißt, dass man nicht unbedingt allen Patienten diese Therapie überstülpen
muss. Es wird aber in keiner Weise davor gewarnt. Unsere Aussagen stehen somit voll im Einklang mit den norwegischen Empfehlungen.
Außerdem haben wir einen Hinweis angebracht, dass es unüberbrückbare Differenzen mit der Einschätzung der Selbsthilfeorganisation gibt und angeboten,
dass eine gesonderte Stellungnahme im Methodenreport und mit einem entsprechenden Link über die DEGAM-Leitlinienseite publiziert wird. Dies wurde mit
dem obigen Abdruck realisiert.
Wir haben dann DEGAM-intern um die Benennung von unabhängigen Paten für
die Leitlinie ersucht und ihnen auch die Stellungnahme von Bündnis ME/CFS
aus dem Mai übergeben.
Die Paten unterstützen voll die Aussagen der Leitlinie und schlugen nur einige
redaktionelle Textänderungen bezüglich der Aussagen zum CFS vor.
Die ME-Initiativen in verschiedenen Ländern haben miteinander gemeinsam,
dass sie eine biologische Definition der Erkrankung auf politischem Wege
durchsetzen wollen. Trotz jahrzehntelanger Suche hat jedoch keine biologische
Hypothese zur Ursache des Müdigkeitssydndroms einer wissenschaftlichen Überprüfung standgehalten. Erst vor kurzem wurde eine Arbeit, die vermeintlich
ein Virus als Ursache ausgemacht haben wollte, als mangelhaft entlarvt.(78) Die
DEGAM setzt dagegen auf eine nüchterne Bewertung der vorliegenden Daten
und eine ehrliche Darlegung von Wissenslücken und Grauzonen. In jedem Einzelfall muss mit dem Patienten ein realistischer Therapieplan erarbeitet werden,
ohne dass Vorurteile über diese oder jene Krankheitsursache den individuellen
Bedürfnissen oder Erfahrungen Gewalt antun.
Wir würden uns freuen, wenn Sie zu einer offenen wissenschaftlichen Diskussion zurückfinden würden.
In Übereinstimmung mit den Paten der Leitlinie bleibt festzuhalten, dass die
DEGAM aus den oben genannten Gründen an den expliziten Empfehlungen der
LL zum CFS festhält, und dass die DEGAM zu dem weltanschaulichen biologischen etc. Überbau keine Meinung hat, weil die Evidenz in keiner Weise ausreicht.
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Stellungnahme des Fatigatio e.V. zum ersten Entwurf der Überarbeitung der DEGAM-Leitlinie Müdigkeit (Stand: 04.09.2011)
Hintergrund der Fatigatio-Beteiligung am Konsensusverfahren
Der Fatigatio e.V. wurde Mitte 2010 von der DEGAM als Patientenverband zur
Teilnahme an der Überarbeitung der LL Müdigkeit eingeladen und hat diese
Einladung zusammen mit dem Bündnis ME/CFS (Nicole Krüger) gerne angenommen. Für diese Einladung möchten wir uns ausdrücklich bedanken.
In dieser LL wird u.a. auch das Chronische Erschöpfungssyndrom abgehandelt.
Die LL behandeln allerdings das Phänomen „Müdigkeit“ (Erschöpfung, Schläfrigkeit, Erschöpfbarkeit, gestörter Schlafrhythmus) medizinisch sehr breit gefächert, d.h. am Prozess sind verschiedenste Fachrichtungen beteiligt, außer der
Allgemeinmedizin auch z.B. die Schlafmedizin, die Kardiologie, die Onkologie,
die Neurologie, die Psychiatrie. Alle Fachgesellschaften dieser Bereiche nehmen
an der Neugestaltung der LL teil. Ein Qualitätsstandard der DEGAM ist, dass
außer den medizinischen Fachgesellschaften auch Patienten (vertreten durch Patientenverbände oder Selbsthilfeorganisationen – je nach Organisationsgrad) am
Entscheidungsprozess, der sich als Konsensverfahren versteht, beteiligt werden.
Das begrüßen wir sehr.
Zum Hintergrund der am Konsensusverfahren beteiligten Patientengruppen:
Der Fatigatio e.V. ist eine seit 1993 bestehende bundesweit agierende Selbsthilfeorganisation mit derzeit 1210 Mitgliedern, überwiegend Betroffene vom
Chronischen Erschöpfungssyndrom oder ihrer pflegenden Angehörigen. Der
Fatigatio e.V. ist ein eingetragener Verein, der sich für die gesundheitlichen Belange seiner Mitglieder einsetzt. Seine Geschäftsstelle befindet sich in Berlin.
Der Fatigatio e.V. bietet Mitgliedern, anfragenden Interessierten, darunter auch
Ärzten, ein breites Spektrum an Informationen zum CFS an (insgesamt etwa 30
verschiedene Informationsbroschüren und -zeitschriften sowie DVD-Material),
dazu telefonische Beratung im Sinne der Selbsthilfe unter Patienten. Ärztliche
Ansprechpartner und Kontakte zu sozialrechtlichen Beratungsstellen werden
vermittelt.
Folgende Ärzte bilden den Wissenschaftlichen Beirat des Fatigatio e.V.: Prof.
Dr. Rüdiger von Baehr (Berlin), Prof. Dr. Wolfgang Huber (Heidelberg), Dr.
Kurt E. Müller (Kempten), Privatdozent Dr. Wilfried Bieger (München), Dr.
Annedore Höck (Köln), Dr. Bodo Kuklinski (Rostock), Dr. Volker von Baehr
(IMD Berlin), Hans-Michael Sobetzko.
Der Fatigatio e.V. beteiligt sich an einem Forschungsprojekt der Berliner Immunologin Prof. Carmen Scheibenbogen (Stellvertretende Chefärztin der Medizinischen Immunologie der Charité Berlin Mitte) zur Diagnostik und Behandlung
des Epstein-Barr-Virus-assoziierten CFS.
Einmal jährlich veranstaltet der Fatigatio e.V. eine CFS/ME-Fachtagung mit
medizinischen Vorträgen und Workshops für Ärzte und Patienten, die bereits
zum zweiten Jahr in Folge als Fortbildungsveranstaltung für Ärzte mit Zertifi67
zierungspunkten von den jeweils zuständigen Landesärztekammern anerkannt
wurde.
Für die diesjährige CFS/ME-Fachtagung am 17./18.09.2011 in Stuttgart übernahm der baden-württembergische Ministerpräsident Winfried Kretschmann die
Schirmherrschaft.
Für die Teilnahme am Konsensusverfahren zur Überarbeitung der DEGAMLeitlinie Müdigkeit hatte sich der Fatigatio e.V. dem Bündnis ME/CFS – einem
Zusammenschluss von etwa 10 Patienten und kleinerer Gruppen wie „CFSNetzwerk“ und „Lost Voices Stiftung“, die z.T. eine eigene Website zum Thema
betreiben – angeschlossen (wobei wir ausdrücklich darauf hinweisen, dass das
Bündnis ME/CFS nicht die Funktion eines Dachverbandes hat; eine Zusammenarbeit unseres Verbandes mit dem Bündnis wird von Fall zu Fall neu entschieden).
Im Verlauf der Konsensusdiskussion hat sich der Fatigatio e.V. von der Stellungnahme des Bündnisses ME/CFS distanziert und zieht es vor, seine eigene
Stellungnahme abzugeben, die unserer Auffassung nach eher im Sinne seiner
über 1200 Mitglieder ist.
Stellungnahme des Fatigatio e.V.
Der Fatigatio e.V. begrüßt es sehr, dass dem Krankheitsbild CFS in den LL ein
eigenes Unterkapitel gewidmet wird.
Er begrüßt ebenso, dass sich die am Konsensusprozess beteiligten medizinischen
Experten und Autoren der LL darum bemüht haben, die vorhandene Fachliteratur zum Thema CFS umfassend heranzuziehen.
Wir befürworten ausdrücklich den eingeschlagenen Weg der LL, die de facto
existierenden unterschiedlichen medizinischen Positionen zum CFS zu berücksichtigen und vor allem die Positionen wie die NICE-Guidelines aus Großbritannien und die Definitionskriterien des Kanadischen Konsensdokuments in den
LL gegenüberzustellen.
Wir stimmen der Auffassung der LL in den Punkten zu, dass es nach wie vor
keine eindeutigen und allgemein anerkannten Labornachweise des CFS gibt,
dass die Diagnose CFS wahrscheinlich nur auf eine Minderheit der FatiguePatienten zutrifft und dass somit die Diagnose auf die Patienten beschränkt sein
sollte, die die Definitionskriterien nach Fukuda (1994) und KanadaKonsensdokument (2003) vollständig erfüllen.
Allerdings möchten wir betonen, dass es sowohl international als auch in
Deutschland eine große Anzahl von Studien, Publikationen und medizinischen
Vorträgen gibt, die durchaus eine Reihe messbarer Auffälligkeiten im immunologischen und neuroendokrinologischen Bereich und im Bereich des Energiestoffwechsels beschreiben. (wir verweisen hier auf die medizinischen Vorträge
der internationalen CFS/ME-Fachtagung 2010 des Fatigatio e.V., deren DVDAufzeichnung wir diesem Schreiben beifügen). Groß und auf lange Zeit ange68
legte Studien mit großen Patientenkohorten und entsprechenden Kontrollgruppen, die einen hohen Evidenzlevel beanspruchen können, fehlen allerdings bisher, da CFS auch als Verdachtsdiagnose immer noch sehr selten gestellt wird, es
also relativ schwierig ist, überhaupt größere Patientengruppen für Studien zu
gewinnen, und andererseits keine Forschungsgelder in größerem Umfang zur
Verfügung gestellt werden.
Wir begrüßen die Empfehlung der Leitlinien, Patienten mit ausgeprägter Erschöpfungssymptomatik in der Hausarztpraxis ernst zu nehmen und ihnen mit
einem integrierten psychosozialen und somatischen Therapieansatz zu begegnen, wobei Überlastungen des Patienten unbedingt zu vermeiden sind.
Kritisch stehen wir der Einschätzung der LL gegenüber, dass es sich bei Fatigue-Patienten häufig um solche Patienten handelt, die beispielsweise nach einer
Viruserkrankung fälschlicherweise die Überzeugung entwickeln, an einer chronischen körperlichen Erkrankung zu leiden und die in dem Glauben, Anstrengung verschlimmere die Situation, körperliche Aktivität meiden und so in einen
Dekonditionierungszyklus hineingeraten, der die Fatigue-Problematik verstärkt.
Unserer Auffassung nach sind hier Patienten mit diffuser Fatigue-Problematik
klar von CFS-Patienten (solchen, die die oben genannten Kriterien erfüllen) zu
unterscheiden. Wir plädieren dafür, dass Hausärzte Patienten mit ausgeprägter
Erschöpfungsproblematik nach den Fukuda- und Kanada-Kriterien auf CFS hin
abklären und ihnen nicht a priori eine falsche Krankheitsüberzeugung unterstellen, von der man sie mit kognitiver Verhaltenstherapie abbringen müsse. Ganz
im Gegenteil muss ihre z.T. enorm geringe Belastbarkeit unbedingt berücksichtigt werden, bei blinder Anwendung der Empfehlung zu sich allmählich steigernder Reaktivierung kommt es unserer Erfahrung nach oft zu erheblicher,
manchmal definitiver, Verschlimmerung der Erschöpfungsproblematik.
Nach unserer Erfahrung (und das ist Ergebnis vieler Betroffenenberichte) verspricht insbesondere folgende Strategie Erfolg:
Phase I: 1. Pacing/Belastungsmanagement (s. dazu die beigefügte von uns in
deutscher Sprache publizierte Broschüre des amerikanischen Mediziners Bruce
Campbell über „Zehn Strategien für einen besseren Umgang mit CFS“ von
2004), 2. Nutritive Ergänzung, Behebung von Mangelzuständen (best. Vitamine,
Mineralstoffe, Spurenelemente), 3. Ernährungsmedizinische Maßnahmen, z.B.
Meidung von Nahrungsmitteln, auf die mit Unverträglichkeiten und Allergien
reagiert wird.
Diese Phase legt die Grundlage für eine Stabilisierung und Verbesserung.
Phase II: Langsame, äußerst vorsichtige Reaktivierung, in der Regel über Monate oder sogar Jahre dauernd. Vorsichtiges Vorantasten, um nicht in einen PushCrash-Zyklus hineinzugeraten.
Wichtig: Das Krankheitsbild benennen (CFS), auch wenn kein Labornachweis
möglich ist, da für Arzt und Patient (und dessen persönliches Umfeld) damit ei69
ne Kommunikationsbasis geschaffen wird und für die Betroffenen klar ist, worauf sich die Arbeit/Therapie konzentriert.
Die Wirksamkeit der von den NICE-Guidelines empfohlenen CBT/GET, die
angeblich wieder in den PACE-Trials bewiesen wurde, beruht dort darauf, dass
nicht primär CFS-Patienten die Kohorte bildeten, sondern überwiegend Patienten mit unterschiedlichster Fatigue-Problematik, die auf diese Therapie zu einem
großen Teil tatsächlich positiv reagieren.
„Heilung“ ist bei CFS (diagnostiziert nach Fukuda und Kanada) nicht innerhalb
kurzer Zeit zu erwarten, meist dauert es Jahre, bis Fortschritte erzielt werden,
obwohl Patienten immer auf eine schnelle Heilung hoffen. Bei manchen Patienten führt auch das oben beschriebene Konzept des Pacings, der optimierten Ernährung und ggf. der darauffolgenden vorsichtigen Reaktivierung leider nicht
zum Erfolg, der Zustand bleibt über Jahre unverändert schlecht. Für diese Patienten brauchen wir Versorgungs- und Pflegestrukturen (wie sie beispielsweise
in Norwegen existieren), um sie zumindest materiell nicht völlig in ihrem Elend
zu belassen.
Mit freundlichen Grüßen
Der Vorstand des Fatigatio e.V.
Berlin, im September 2011
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74
10.
Anhang:
Erklärungen über Interessenkonflikte:
Tabellarische Zusammenfassung
Leitlinienkoordinatorin: Anja Wollny
Leitlinie: Müdigkeit
Registernr: 053/002
Erika
Baum
(Autor)
Nein
Christa Dörr
(Autor)
Peter Maisel
(Autor)
Ja: Mitglied
des Aufsichtsausschusses der
Ärzteversorgung Niedersachsen
Ja: Mitglied des
wiss. Beirats im
Projekt „persönlich plus“ der
IKK classic
Nein
Nein
nein
Nein
3 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Nein
Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung
von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell
orientierten Auftragsinstituts oder einer
Versicherung
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Ja:
Eingetragene
1 Berater- bzw. Gutachtertätigkeit
oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens
der Gesundheitswirtschaft (z.B. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie),
eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung
2 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder CoAutorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines
kommerziell orientierten Auftragsinstituts
oder einer Versicherung
4 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Ur-
Norbert Donner-Banzhoff
(Autor)
Nein
Geert Mayer
(TN KK)
Stefan Andreas
(TN KK)
Ja: Genzyme
Advisory Board
seit 3/2011;
UCB: Xyrem
Advisory Board
seit 2006;
RLSAB seit
2010
Ja: Vorträge in
Master Classes
von UCB, Vorträge für Genzyme, Lundbeck, Cephalon.
Sanofi
Ja: UCB: Auswertung von
Xyrem Daten/Motorick
2002-2006;
Cephalon: Studie bei idiopathischer Hypersomnie
Nein
Ja: GSK – COPD, Nein
Pfizer – Tabakentwöhnung bei
COPD
Nicole Krüger (TN KK)
Marlies
Zurhorst (TN
KK)
Nein
Ja: Böhringer &
Nein
Ingelheim, Pfizer,
GSK, Novartis,
Actelion, Heinen
und Löwenstein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
75
heberrecht, Verkaufslizenz)
Marke „arriba“
Nein
5 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien,
Fonds mit Beteiligung von Unternehmen
der Gesundheitswirtschaft
6 Persönliche Beziehungen zu einem Vertre- Nein
tungsberechtigten eines Unternehmens
Gesundheitswirtschaft
7 Mitglied von in Zusammenhang mit der
Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Ja: Ehefrau ist Nein
Nein
leitende Angestellte bei
Novartis Vaccines and
Diagnostics
Nein
Ja: Leitlinie
Nein
Insomnie, Narkolepsie,
Schlafapnoe der
DGN, Leitlinie
„Nicht erholsamer Schlaf“
der DGSM
Nein
Nein
Nein
nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Eigene Praxis,
Universität
Marburg
Sparkasse
Hannover
(befristet
berentet)
o. A.
Ja: MitNein
glied in der
SLK der
DEGAM
Nein
8 Politische, akademische (z.B. Zugehörig- Nein
keit zu bestimmten „Schulen“), wissenschaftliche oder persönliche Interessen,
die mögliche Konflikte begründen könnten
Universität Medizinische
9 Gegenwärtiger Arbeitgeber, relevante
frühere Arbeitgeber der letzten 3 Jahre
Marburg
Hochschule
Hannover
Ja: Mitglied in
der SLK der
DEGAM
Nein
Eigene Praxis,
Westfälische
WilhelmsUniversität
Münster
Nein
Hephata Klinik
Schwalmstadt
Lungenfachklinik Immenhausen
76

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