Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf

Vertrag
nach § 127 Abs. 2 SGB V
zwischen
Deutscher Bundesverband der Epithetiker e.V. (dbve)
Bei Schuldts Stift 3
20355 Hamburg
und
AOK Bayern - Die Gesundheitskasse,
Carl-Wery-Str. 28,
81739 München
über die Versorgung mit Epithesen im
Kopf- und Halsbereich
AC/TK 15 02528
In der Fassung vom 01.10.2015
AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse
Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015
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§1
Gegenstand des Vertrages
Gegenstand des Vertrages ist die Versorgung der Versicherten der AOK Bayern mit den in der
Anlage 2a dieses Vertrags aufgeführten Epithesen (nachfolgend Hilfsmittel) und ggf. durch Fortschreibung im Hilfsmittelverzeichnis neu aufgenommene Produktuntergruppen und/oder -arten für
Epithesen des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 Sozialgesetzbuch (SGB) V unter Berücksichtigung des Medizinproduktegesetzes (MPG), der Medizinproduktebetreiberverordnung (MPBetreibV)
und des Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 12 SGB V). Für Versicherte, die im Rahmen der Sozialversicherungsabkommen (SVA, KV) von den Krankenkassen betreut werden, gelten die vertraglichen
Bestimmungen entsprechend.
Aus Gründen der einfacheren Lesbarkeit wird in diesem Vertrag z. T. die männliche Sprachform
gewählt. Wenn Personen in männlicher Form genannt werden, so ist die weibliche Form mit ein
geschlossen, wie z.B. Versicherter, Mitarbeiter, Leistungserbringer usw.
§2
Geltungsbereich
Der Vertrag gilt für
1.
die AOK Bayern – Die Gesundheitskasse (nachfolgend Krankenkasse),
2.
die Mitglieder des Deutschen Bundesverbandes der Epithetiker e.V., sofern sie die Teilnahmevoraussetzungen erfüllen und ihren Beitritt mittels der Anlage 7 erklären (nachfolgend: Leistungserbringer),
3.
Nichtmitglieder des Deutschen Bundesverbandes der Epithetiker e. V., sofern sie die Tei lnahmevoraussetzungen erfüllen und ihren Beitritt mittels der Anlage 7 erklären (nachfolgend: Leistungserbringer).
§3
Grundsätze der Leistungserbringung
1. Der Leistungserbringer hat die Anforderungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung gemäß § 126 Abs. 1 Satz 2 SGB V i.V.m. §
126 Abs. 1a SGB V der in den Anlagen aufgeführten Hilfsmittel zu erfüllen. Dabei sind die Anforderungen der Empfehlungen nach § 126 Absatz 1 Satz 3 SGB V Für Epithesen Hals/Kopf (24F)
in der jeweils gültigen Fassung einzuhalten. Der Leistungserbringer erfüllt zudem während der
Vertragslaufzeit die in der Anlage 1 genannten persönlichen, fachlichen und sachlichen Voraussetzungen. Er verpflichtet sich, die Versicherten der Krankenkasse entsprechend den gesetzlichen Vorschriften und den Bestimmungen dieses Vertrages zu versorgen und da bei das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V zu beachten. Er hat eine aufzahlungsfreie Versorgung zu
gewährleisten.
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2.
Für die Versorgung mit Hilfsmitteln ist die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses
über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (§ 92 Abs.1 Nr. 6
SGB V) in der jeweils gültigen Fassung anzuwenden.
3.
Voraussetzung für die Abgabe von Hilfsmitteln und deren Abrechnung nach diesem Vertrag ist
eine vollständig und ordnungsgemäß ausgestellte vertragsärztliche Verordnung (vgl. Richtlinie
des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 SGB V) sowie deren Genehmigung, so
weit nachfolgend nichts Abweichendes geregelt ist.
4.
Ordnungsgemäß ausgestellt ist eine vertragsärztliche Verordnung (siehe Muster 16 gemäß Anlage 6), wenn sie neben dem Hilfsmittel und der Verordnungsmenge folgende Angaben enthält:
a. Bezeichnung der Krankenkasse,
b. Kassen-Nummer,
c. Name, Vorname, Geburtsdatum und Anschrift des Versicherten,
d. Versicherten-Nummer,
e. Status des Versicherten (einschließlich der Kennzeichen nach § 267 Abs. 5 Satz 1 SGB V),
f.
Betriebsstättennummer (BSNR) des Arztes,
g. Arzt-Nummer (LANR),
h. Ausstellungsdatum,
i.
Kennzeichnung der Statusgruppen 6, 7 und 9 des Verordnungsblattes, soweit zutreffend,
j.
Kennzeichnung für Unfall, soweit zutreffend,
k. Kennzeichnung für Arbeitsunfall, soweit zutreffend,
l.
Kennzeichnung der Gebührenpflicht und der Gebührenbefreiung, soweit zutreffend,
m. Diagnose oder Indikation,
n. Versorgungszeitraum nur bei zeitlich begrenzten Versorgungen
o. Unterschrift des Vertragsarztes,
p. Vertragsarztstempel oder entsprechender Aufdruck
5.
Die Angaben gemäß Abs. 4 werden vom Vertragsarzt auf das Verordnungsblatt übertragen.
Fehlende Angaben nach den Buchstaben b), d), f), g) oder l) werden vom Leistungserbringer
gemäß den folgenden Erläuterungen nachgetragen.
a. Ist nur der Kostenträger (Buchstabe a) angegeben, ist vom Leistungserbringer ggf. anhand
der Eintragung auf der Versichertenkarte die Kassen-Nummer (Buchstabe b) zu ergänzen.
b. Sind nur der Name, der Vorname, das Geburtsdatum und die Anschrift (Buchstabe c) angegeben, ist vom Leistungserbringer anhand der Eintragung auf der Versichertenkarte die Versicherten-Nummer (Buchstabe d) zu ergänzen.
c. Zu den Buchstaben f) und g) gilt: Eine fehlende Angabe der BSNR bzw. NBSNR im Versichertenfeld muss vom Leistungserbringer mit der BSNR bzw. NBSNR aus der Codierzeile
ergänzt werden. Eine fehlende Angabe der LANR im Versichertenfeld muss vom Leistungserbringer aufgrund einer Rücksprache mit dem Vertragsarzt ergänzt werden; das Ergebnis
der Rücksprache ist auf dem Verordnungsblatt zu vermerken und abzuzeichnen. Der Leistungserbringer haftet nicht für die Richtigkeit der LANR. Kann die LANR vom Leistungserbringer auch durch Nachfrage beim Arzt nicht ermittelt werden, kann die Aufbringung der
LANR entfallen; der Leistungserbringer hat dies auf dem Verordnungsblatt zu vermerken
und abzuzeichnen. Einer LANR bedarf es nicht bei Krankenhausverordnungen.
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d. Zu Abs. 4 Buchstabe l) gilt: Ist weder das Feld „Gebühr frei“ noch das Feld „Gebühr pflichtig“
auf dem Verordnungsblatt angekreuzt oder sind beide Felder angekreuzt, muss die Verordnung als gebührenpflichtig behandelt werden. Eine vom Vertragsarzt als gebührenpflichtig
oder nicht eindeutig als gebührenfrei gekennzeichnete Verordnung darf vom Leistungserbringer nur dann als gebührenfrei behandelt werden, wenn der Versicherte eine am Tage
der Abgabe gültige Bescheinigung der Krankenkasse über die Befreiung von der Zuzahlung
nach § 33 Abs. 2 SGB V vorlegt; der Leistungserbringer hat in diesem Fall unter Angabe
seines Namenszeichens das Feld „Gebühr frei“ anzukreuzen und ggf. das Feld „Gebühr
pflichtig“ zu korrigieren.
6.
Neben den Verordnungen (Muster 16) zugelassener Vertragsärzte akzeptiert die Krankenkasse zur Krankenhausentlassung auch nicht förmliche ärztliche Bescheinigungen durch zugelassene stationäre oder teilstationäre Einrichtungen. Hier kann die Form vom Muster 16 abweichen; es müssen jedoch mindestens alle Inhalte vorhanden sein.
7.
Die Verordnung verliert ihre Gültigkeit, wenn sie nicht innerhalb von 28 Tagen nach ihrer Ausstellung vom Leistungserbringer aufgenommen worden ist, sofern nicht medizinische Gründe
eine andere Frist begründen.
8.
Gefälschte Verordnungen oder Verordnungen auf missbräuchlich benutzten Verordnungsblättern dürfen nicht beliefert und abgerechnet werden, wenn die Fälschung oder der Missbrauch
bei Wahrung der erforderlichen Sorgfalt erkennbar war.
9.
Änderungen oder Ergänzungen an der ausgestellten Verordnung bzw. Bescheinigung dürfen,
unbeschadet des Abs. 5, nur durch den ausstellenden Arzt oder die verantwortlichen medizinischen Vertreter der zugelassenen Einrichtung vorgenommen werden. Die Bestimmungen aus
der Hilfsmittel-Richtlinie zu § 7 Abs. 4 sind uneingeschränkt zu beachten.
10. Liegt dem Leistungserbringer eine vertragsärztliche Verordnung und - sofern vorgesehen – die
Genehmigung durch die Krankenkasse vor, nimmt er vom Versicherten die für die Versorgung
erforderliche Abformung. Er stellt das individuelle Hilfsmittel her, probiert es mit dem Versicherten aus und bessert es ggf. nach. Er überlässt ihm das passende Hilfsmittel und gewährleistet dessen einwandfreie Beschaffenheit, Funktionsfähigkeit sowie die Anleitung in dessen
Gebrauch. Erforderliche Nachbesserungen und Nachsorgemaßnahmen gemäß den Leitlinien
gem. Anlage 1a sind ebenfalls sicherzustellen.
11. Die Abgabe der Hilfsmittel erfolgt unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Verordnung und soweit erforderlich - der Genehmigung der Krankenkasse. Sofern es das Krankheitsbild oder
die Behinderung zulässt, erfolgt die Abgabe bei maß- oder nach Abdruck angefertigten Hilfsmitteln an den Versicherten innerhalb von 4 Wochen nach Übergabe der Verordnung bzw.
Eingang der Genehmigung der Krankenkasse. Dies gilt nicht, wenn die Abgabe des Hilfsmittels
aus nicht vom Leistungserbringer zu vertretenden Gründen erst später möglich ist. Die Abgabe
von Hilfsmitteln ohne Genehmigung der Krankenkasse geht zu Lasten des Leistungserbringers.
Kosten für nicht genehmigte Versorgungen können dem Versicherten nur nach entsprechend
begründeter Privatvereinbarung in Rechnung gestellt werden. § 13 Abs. 3 und 3a SGB V bleiben unberührt.
12. Abweichend von Absatz 3 wird auf die Genehmigung der Versorgung durch die Krankenkasse
verzichtet, soweit dies in der Anlage 2a vorgesehen ist. Der Verzicht auf die Genehmigung
kann unabhängig von der Gültigkeit der Anlage 2a von der Krankenkasse gegenüber dem
Leistungserbringer widerrufen werden; ausgenommen sind bereits begonnene Versorgungen,
die zum Zeitpunkt des Beginnes noch genehmigungsfrei waren.
13. Ist auf der vertragsärztlichen Verordnung das Kennzeichen „6“ für BVG angegeben, ist die
Krankenkasse regelmäßig nicht zuständig, sondern die Orthopädische Versorgungsstelle. Für
in dieser Form gekennzeichnete Verordnungen besteht bei der Krankenkasse immer eine Genehmigungspflicht.
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14. Vor einer notwendigen Ersatzversorgung ist der Leistungserbringer verpflichtet, auf etwaige
Garantie-/Gewährleistungsansprüche zu achten. Die Krankenkasse erhält vom Leistungserbringer einen schriftlichen Hinweis, wenn an einem Hilfsmittel ein Schaden festgestellt oder
vermutet wird, der auf unsachgemäße Behandlung bzw. nicht bestimmungsgemäßen Gebrauch zurückzuführen ist.
15. Für Reparaturen ist keine ärztliche Verordnung erforderlich. Vor der Durchführung einer Reparatur ist der Leistungserbringer verpflichtet, auf etwaige Garantie-/Gewährleistungsansprüche
zu achten. Reparaturen bis zum Betrag von 200 Euro zuzüglich MwSt. bedürfen keiner Genehmigung, sofern die Reparaturkosten ohne MwSt. 70 % des vertraglich vereinbarten Nettopreises nicht übersteigen. Die Krankenkasse erhält vom Leistungserbringer einen schriftlichen
Hinweis, wenn an einem Hilfsmittel ein Schaden festgestellt oder vermutet wird, der auf unsachgemäße Behandlung bzw. nicht bestimmungsgemäßen Gebrauch zurückzuführen ist.
16. Ist gemäß der vertraglichen Regelungen eine Genehmigung erforderlich, reicht der Leistungserbringer die ärztliche Verordnung in Kopie zusammen mit einem Kostenvoranschlag bei der
Krankenkasse ein. Aus dem Kostenvoranschlag müssen die Daten des Leistungserbringers,
insbesondere das diesem Vertrag zugeordnete Institutionskennzeichen (IK), eindeutig hervorgehen. Der Kostenvoranschlag muss in seinen Bestandteilen und der Preisfindung / Kalkulation
nachvollziehbar sein. Er enthält mindestens den Namen und Vornamen, das Geburtsdatum, die
Anschrift und die Versichertennummer, die 10-stellige Hilfsmittelpositionsnummer oder kassenspezifische Abrechnungsnummer aus der Anlage 2a, die Artikelnummern, die genaue Modellbezeichnung, den Hersteller; die Bezeichnungen von Passteilen und Zubehör, die nicht im
Grundhilfsmittel enthalten sind. Anfragen der leistungspflichtigen Krankenkassen sind zeit- nah
zu beantworten; eine gesonderte Vergütung kann nicht beansprucht werden. Kostenvoranschläge sind kostenlos zu erstellen.
17. Leistungserbringer behandelt alle Versicherten nach gleichen Grundsätzen. Der Leistungserbringer darf eine Versorgung mit Hilfsmitteln nicht ablehnen. Ausgenommen sind Fälle,
in denen das persönliche Vertrauensverhältnis zwischen dem Leistungserbringer und dem Versicherten durch konkrete Vorkommnisse zerstört ist.
18. Die von den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und dem Bundesfachverband
Medizinprodukteindustrie e. V. (BVMed) gemeinsam erstellten Verhaltensregeln im sogenannten "Kodex Medizinprodukte" sind zu beachten und einzuhalten.
19. Die Weitergabe von Kostenvoranschlägen des Leistungserbringers oder darin enthaltener Daten durch die Krankenkasse ist unzulässig. Holt die Krankenkasse gem. § 127 Abs. 3 Satz 2
SGB V bei Vereinbarungen im Einzelfall auch bei anderen Leistungserbringern Preisangebote
ein und unterschreiten diese das Angebot des Leistungserbringers, der den Kostenvoranschlag
eingereicht hat, erhält dieser Gelegenheit zur Nachbesserung seines Angebotes. Dazu werden
ihm in pseudonymisierter Form das Preisangebot und seine Grundlagen unter Einhaltung der
Datenschutzbestimmungen des oder der Konkurrenten von der Krankenkasse zur Verfügung
gestellt.
§4
Beratung der Versicherten und Versorgungsqualität
1. Der Leistungserbringer ist verpflichtet, die Versicherten bzw. die Betreuungspersonen(en) umfassend zu beraten sowie die Bedienung, die Anwendung und die Pflege mit dem benötigten
Hilfsmittel nach den Leitlinien gem. Anlage 1a einzuweisen. Die Versorgung und erforderliche
Nachbesserungen und Nachbetreuungen erfolgen in den geeigneten Räumlichkeiten des Leistungserbringers. Falls erforderlich und möglich, sind Beratung, Versorgung und Anleitung auch
an anderen Örtlichkeiten (z. B. Wohnung, Krankenhaus usw.) durchzuführen. Versicherte sind
nur nach vorheriger Terminabsprache durch den Leistungserbringer aufzusuchen.
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2.
Es ist nur fachlich qualifiziertes Personal einzusetzen. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass sich
die Mitarbeiter regelmäßig fortbilden. Auf begründetes Verlangen der Krankenkasse ist ein
Nachweis vorzulegen.
3.
Art und Umfang der Versorgung richten sich indikationsbezogen nach dem jeweils notwendigen
Bedarf. Es gilt der Grundsatz, dass die Versorgung ausreichend, in der fachlich gebotenen Qualität und zweckmäßig zu erfolgen hat (§§ 12 und 70 SGB V).
4.
Die Folgeversorgung wird bei Patienten angesetzt, welche eine neue Epithese durch Verschleiß benötigen. Bei Defektveränderungen (z.B. weitere chirurgische Eingriffe und oder
Wachstum, sowie Rezidivbildung) wird von einer Neuversorgung ausgegangen.
5.
Erkennbare, drohende Komplikationen sind sofort dem behandelnden Arzt mitzuteilen.
6.
Der Leistungserbringer gewährleistet eine qualitätsgesicherte Versorgung mit Hilfsmitteln für die
Versicherten der Krankenkasse gemäß Anlagen 1 und 1a.
§5
Leistungsbeschreibung
1. Der Leistungserbringer liefert nur Epithesen, die den Vorgaben des MPG und der
Richtlinie 93/42/EWG (CE-Kennzeichnung) entsprechen, sowie die im Hilfsmittelverzeichnis festgeschriebenen Qualitätsstandards erfüllen. Ein geeigneter Nachweis ist auf begründetes Verlangen
der Krankenkasse zu erbringen.
2.
Neben der fachgerechten Versorgung mit einer Epithese gewährleistet der Leistungserbringer
alle damit im Zusammenhang stehenden Dienst- und Serviceleistungen. Hierzu zählen nach näherer Maßgabe der Leitlinien (Anlage 1a) insbesondere Beratung, Anlieferung, Anpassung, Reparatur sowie eine umfassende Einweisung der Versicherten bzw. der Betreuungsperson(en) in
den sachgerechten Gebrauch des Hilfsmittels.
3.
Es ist unzulässig, Ärzte oder Versicherte zur Stellung von Anträgen auf Bewilligung von Hilfsmitteln zu veranlassen oder in einer anderen personenbezogenen Weise zu werben. Werbemaßnahmen des Leistungserbringers dürfen sich nicht auf die Leistungspflicht der Krankenkasse
beziehen. Zahlungen oder Zuwendungen anderer Art des Leistungserbringers an verordnende
Vertragsärzte oder andere medizinische Einrichtungen sind unzulässig.
§6
Haftung / Gewährleistung
1. Der Leistungserbringer übernimmt die Gewähr für eine einwandfreie Beschaffenheit und Funktionsfähigkeit der Hilfsmittel bei der Auslieferung.
2.
Der Leistungserbringer haftet für die bei der Leistungserbringung nach diesem Vertrag ggf. entstehenden Schäden, die dem Versicherten oder Dritten durch Hilfsmittel entstehen, die von ihm
fehlerhaft ausgeliefert wurden, nach den gesetzlichen Bestimmungen.
3.
Die gesetzlichen Bestimmungen zur Garantie / Gewährleistung gelten entsprechend. Garantien,
die der Hersteller dem Leistungserbringer über die jeweils gesetzlich geregelten Fristen hinaus
gewährt, gelten in gleicher Weise für die Krankenkassen, wenn sie der Leistungserbringer erfolgreich umsetzen konnte.
4.
Zur Erfüllung der vorgenannten Bedingungen schließt der Leistungserbringer eine ausreichende Betriebshaftpflichtversicherung für Personen-, Sach- und Vermögensschäden ab. Ausreichend für den Versicherungsfall sind: 1.000.000 EUR pauschal für Personenschäden, 500.000
EUR pauschal für Sachschäden, 50.000 EUR pauschal für Vermögensschäden.
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§7
Vergütung / Rechnungslegung
1. Der Leistungserbringer hat einen Anspruch auf Vergütung, wenn er die Versorgungsleistungen
nach diesem Vertrag erbracht hat. Der Empfang der Lieferung ist durch den Versicherten, die betreuende Person bzw. eine berechtigte Person in dem dafür vorgesehenen Feld auf der Rückseite der ärztlichen Verordnung zu bestätigen. Der Empfang kann auch mit einem se- paraten
Nachweis auf Standardpapier (Papiergröße DIN A4 oder A5 mit einer Papierstärke von mindestens 70 g/m² bis maximal 100 g/m²) bestätigt werden.
2.
Können individuell hergestellte oder teilkonfektionierte Hilfsmittel nicht fertiggestellt oder abgeholt werden (z. B. bei Tod des Versicherten) und kann deshalb der Empfang nicht bestätigt werden, kann der Leistungserbringer eine Abrechnung über die erbrachte (Teil-)Leistung vornehmen. In diesem Fall reicht der Leistungserbringer einen Kostenvoranschlag mit detaillierter Kalkulation der bis dahin erbrachten Leistungen zur Genehmigung ein und hält das Hilfsmittel für
eine etwaige Inaugenscheinnahme 6 Monate lang, gerechnet ab dem Datum des Kostenvoranschlages, durch die Krankenkasse bereit.
3.
Die Vergütung ist in den Anlagen 2 und 2a geregelt; die vereinbarten Preise sind Höchstpreise.
4.
Die Vergütung vermindert sich um die nach § 33 Abs. 8 i.V.m. § 61 SGB V durch den Leistungserbringer von den volljährigen Versicherten einzuziehende Zuzahlung in Höhe von 10 v.H.,
mindestens 5 € aber höchstens 10 €. Versicherte, die eine gültige Befreiungskarte nach § 62
SGB V vorlegen, sind von der Zuzahlung befreit.
5.
Mit der Vergütung nach den Anlagen 2 und 2a ist der in diesem Vertrag beschriebene Leistungsumfang abgegolten. Eine darüber hinausgehende Forderung einer Aufzahlung oder Kostenbeteiligung neben der gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlung gegenüber dem Versicherten
ist unzulässig und darf weder gefordert noch angenommen werden.
6.
Verlangt der Versicherte neben den von diesem Vertrag umfassten Leistungen eine über das
Maß des Notwendigen hinausgehende Versorgung, können die entstehenden Mehrkosten dem
Versicherten in Rechnung gestellt werden (vgl. § 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V). Voraussetzung ist,
dass der Versicherte die Mehrleistung ausdrücklich gefordert hat, dem Leistungserbringer hierüber eine schriftliche Bestätigung vorliegt und der Leistungserbringer den Versicherten vor der
Abgabe des Hilfsmittels schriftlich über die entstehenden Mehrkosten informiert hat. Die schriftliche Aufklärung des Versicherten ist vom Leistungserbringer zu dokumentieren.
7.
Die Rechnungslegung erfolgt für alle Versorgungen eines Kalendermonats jeweils frühestens
am Monatsletzten. Die Abrechnung ist als Gesamtrechnung zu erstellen und bei den von den
Krankenkassen benannten Daten- und Papierannahmestellen unter Angabe des Institutionskennzeichens einzureichen. Die in § 302 SGB V vorgesehenen Richtlinien in der jeweils aktuellen Fassung sind anzuwenden.
8.
Die Abrechnung hat spätestens sechs Monate nach Ablauf des Kalendermonats zu erfolgen, in
dem die Leistung erbracht wurde (Ausschlussfrist). Als Monat, in dem die Leistung erbracht
wurde, gilt der Monat, in dem der Versicherte das Hilfsmittel in Empfang genommen hat. Nachbesserungen berühren die Ausschlussfrist nicht.
9.
Eine Abrechnung ist nur mit dem für diesen Vertrag angegebenen Institutionskennzeichen möglich. Es ist Pflicht des Leistungserbringers die Daten seines Institutionskennzeichens zu pflegen.
Verzögerungen oder Fehlbuchungen aufgrund nicht zutreffender Daten gehen zu Lasten des
Leistungserbringers.
10. Die Krankenkasse begleicht Rechnungen bargeldlos innerhalb von vier Wochen nach Eingang
der vollständigen Rechnungsunterlagen. Als Zahltag gilt der Tag der Übergabe des Überweisungsauftrages an ein Geldinstitut. Maßgebend für die Berechnung des Zahlungsziels ist der
Tag, an dem alle zu einem Abrechnungsfall gehörenden Unterlagen (Daten und Papierbelege)
bei der Krankenkasse vorliegen.
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11. Die Zahlungen an zentrale Abrechnungsstellen haben befreiende Wirkung gegenüber dem Leistungserbringer. Wenn eine Abrechnungsstelle beauftragt wird, ist das vorab der Krankenkasse
zu melden. Im Übrigen können Forderungen gegen die Krankenkassen nur mit vorheriger Zustimmung der Krankenkassen an Dritte (z. B. Abtretungen an Banken, Finanzierungsinstitute,
verlängerter Eigentumsvorbehalt, usw.) abgetreten bzw. verkauft werden.
12. Beanstandungen der Krankenkasse müssen innerhalb von sechs Monaten nach Rechnungseingang geltend gemacht werden. Daraus begründete Rückforderungen können mit der nächsten Abrechnung verrechnet oder gesondert gefordert werden.
13. Die Aufrechnung und/oder Verrechnung seitens der Krankenkasse gegen Ansprüche des Leistungserbringers ist nur mit unbestrittenen oder rechtskräftig festgestellten Gegenansprüchen
möglich.
§8
Datenschutz / Wahrung von Betriebs- und Geschäftsgeheimnissen
1.
Der Leistungserbringer verpflichtet sich, die im Rahmen dieses Vertrages bekannt werdenden
Daten und persönlichen Verhältnisse Betroffener nicht unbefugt an Dritte weiterzugeben.
2.
Der Leistungserbringer ist verpflichtet, bei der Abwicklung dieses Vertrages die nach den datenschutzrechtlichen Vorschriften erforderlichen technischen und organisatorischen Maßnahmen zu
treffen. Insbesondere hat er die zur Durchführung dieses Vertrages von ihm beauftragten Personen über die Beachtung der Datenschutzvorschriften zu informieren und zu belehren.
3.
Der Leistungserbringer darf die ihm überlassenen Sozialdaten nur zu dem Zweck verarbeiten
oder nutzen, zu dem sie an ihn übermittelt wurden. Die Daten dürfen vom Leistungserbringer
nicht anderweitig verwendet und nicht länger gespeichert werden, als es für die Auftragserfüllung bzw. Abrechnung erforderlich ist. Die gesetzlichen Vorgaben zu den Aufbewahrungsfristen
sind einzuhalten.
4.
Die Geheimhaltungspflicht des Leistungserbringers und seiner für die Auftragsabwicklung eingesetzten Mitarbeiter reicht über das Vertragsende hinaus.
5.
Der Leistungserbringer verpflichtet sich, über alle ihm im Zusammenhang mit diesem Vertrag
bekannt gewordenen oder noch bekannt werdenden geschäftlichen und betrieblichen Angelegenheiten, auch über das Ende dieses Vertragsverhältnisses hinaus, strengstes Stillschweigen
zu bewahren. Er verpflichtet sich, die ihm übergebenen Geschäfts- und Betriebsunterlagen sorgfältig zu verwahren und vor Einsichtnahme Dritter zu schützen.
6.
Der Leistungserbringer haftet gegenüber den Krankenkassen für alle materiellen und immateriellen Schäden, die durch Verstöße gegen Datenschutzgesetze entstehen.
7.
Bei Beendigung des Vertrages sind sämtliche überlassenen Unterlagen (z.B. nicht realisierte
vertragsärztliche Verordnungen oder Kostenübernahmeerklärungen) bzw. Daten für nicht abgeschlossene Versorgungen an die betreffende Krankenkasse zurückzugeben und ggf. Mehrfertigungen, die nicht wegen den gesetzlichen Aufbewahrungspflichten des Leistungserbringers benötigt werden, zu vernichten.
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§9
Vertragserfüllung / Vertragsverstöße
1. Der Leistungserbringer hat alle Veränderungen, die das Vertragsverhältnis berühren, insbesondere den Wegfall der in § 3 genannten Voraussetzungen, der Krankenkasse unverzüglich mitzuteilen.
2.
Die Krankenkasse hat das Recht, während der üblichen Öffnungszeiten die Betriebsstätte durch
Beauftragte besichtigen zu lassen. Dieses Recht erstreckt sich in begründeten Fällen auch auf
die Einsicht in sämtliche Dokumentationen und sonstigen Unterlagen, aus denen die durchgeführten Lieferungen für den Versicherten der Krankenkasse ersichtlich sind. Die Krankenkasse
kündigt den Besuch zeitnah an.
3.
Bei Verstößen gegen diesen Vertrag kann die Krankenkasse unter Beachtung des Grundsatzes
der Verhältnismäßigkeit den Leistungserbringer abmahnen und in Fällen wiederholter oder
schwerer Verstöße die Zahlung einer Vertragsstrafe bis zur Höhe von € 25.000,00, maximal 5 %
des vom Leistungserbringer mit diesem Vertrag erzielten Jahresumsatzes verlangen.
4.
In Fällen wiederholter, in der Regel abgemahnter, oder schwerer Verstöße gegen diesen Ve rtrag oder gegen die Berufspflicht kann der Vertrag fristlos gekündigt werden. Als schwerwiegende Verstöße gelten insbesondere:
-
Berechnung nicht ausgeführter oder nicht selbst erbrachter Leistungen und Lieferungen (ausgenommen Kunstaugen für die Epithese und Magneten)
-
das abgegebene Hilfsmittel entspricht in seiner Ausführung nicht der Genehmigung und /
oder Abrechnung
-
Nichterfüllung der fachlichen, sachlichen, räumlichen und / oder personellen Voraussetzungen
-
Leistungserbringung mit groben Mängeln, welche geeignet ist, die medizinische und therapeutische Zielsetzung der ärztlichen Verordnung zu gefährden
-
Leistungserbringung durch fachlich nicht qualifizierte Mitarbeiter
-
unberechtigte Änderung der ärztlichen Verordnung
-
wiederholter oder schwerer Verstoß gegen den Datenschutz
5.
Die Krankenkasse räumt dem betroffenen Leistungserbringer vor Maßnahmen nach den Absätzen 3 und 4 in der Regel die Möglichkeit zur Stellungnahme ein.
6.
Bei Verstößen gegen § 128 Abs. 1 und 2 SGB V gelten die Absätze 3 bis 5 entsprechend. Bei
Verstößen im Sinne des Satzes 1 kann der Leistungserbringer zudem für die Dauer von bis zu 2
Jahren von der Versorgung der Versicherten nach diesem Vertrag ausgeschlossen werden.
7.
Unabhängig von den Maßnahmen ist der durch die Vertragsverletzung entstandene Schaden zu
ersetzen. Mit einer Vertragsstrafe gemäß Abs. 3 ist ein Schadenersatz nach Satz 1 nicht abgegolten.
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§ 10
Salvatorische Klausel
Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages rechtsunwirksam sein oder werden, so kann
daraus nicht die Rechtsunwirksamkeit des gesamten Vertrages hergeleitet werden. Die Vertragspartner sind sich darüber einig, dass rechtsunwirksame Bestimmungen anzupassen sind.
§ 11
Inkrafttreten / Kündigung des Vertrages
1. Dieser Vertrag tritt am 01.10.2015 in Kraft und gilt für alle ab diesem Zeitpunkt abgegebenen
Hilfsmittel. Er kann mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende, erstmals zum
30.09.2016 schriftlich gekündigt werden. Dieser Vertrag löst alle anderen bestehenden Regelungen für diesen Bereich ab.
2.
Schließt die Krankenkasse Verträge nach § 127 Abs. 1 SGB V, endet dieser Vertrag am Tag vor
dem Inkrafttreten der dann maßgebenden ausgeschriebenen Verträge.
3.
Werden vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Inkrafttreten dieses Vertrages gemäß § 36 SGB V Festbeträge festgesetzt, die unterhalb der in der Anlage 2a vereinbarten Preise liegen, treten die Festbeträge einschließlich der Leistungsinhalte anstelle der Vertrags- preise. § 127 Abs. 4 SGB V gilt entsprechend.
4.
Abweichende Absprachen sind zwischen den vertragsschließenden Parteien möglich; sie bedürfen jedoch der Schriftform.
5.
Werden Änderungen im Ablauf dieses Vertrages erforderlich, können diese einvernehmlich
kurzfristig vereinbart werden.
6.
Sollten für den Bereich der Epithesen neue gesetzliche Regelungen in Kraft treten, sind diese zu
beachten und der Vertrag ist ggf. entsprechend zu modifizieren.
7.
Die Anlagen 1 bis 7 sind Bestandteil dieses Vertrages. Die Anlage2a kann separat mit einer
Frist von drei Monaten zum Quartalsende, erstmals zum 30.09.2016 schriftlich gekündigt werden, ohne dass dies den Vertrag an sich berührt.
München, den 21.08.2015
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Anlage 1
zum Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich
Vertragsvoraussetzungen
Präambel
Gesichtsversehrungen durch Unfall, Verbrennungen, Behandlungsfolgen einer Tumorerkrankung
und angeborene Fehlbildungen des Gesichts belasten die Psyche der Betroffenen meist stark und
/ oder fordern eine medizinisch notwendige Versorgung der offenen Wundareale. Wenn durch
plastisch-chirurgische Maßnahmen und Methoden eine organgetreue Nachbildung durch die
Schulmedizin nicht möglich ist, dann sind die Künste der EpithetikerInnen gefordert.
Mit der durch diesen Vertrag vereinbarten Versorgungsqualität sollen die Vorbeugung und die
Vermeidung von Komplikationen, die Integration der Betroffenen in die Gesellschaft und die Zufriedenheit (Lebensqualität) erreicht werden. Zur Erreichung dieser Zielstellung wurden Anforderung- gen bezüglich des eingesetzten Personals, der durchzuführenden Beratung und der einzusetzen- den Hilfsmittel definiert.
Für eine bedarfsgerechte, ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Versorgung mit
Epithesen ist während der gesamten Vertragslaufzeit die nachfolgend genannte Leistungsbeschreibung zu erfüllen. Der Leistungserbringer stellt hierzu, unter Berücksichtigung des § 126
Abs.1 Satz 2 SGB V i.V.m. § 126 Abs. 1a SGB V und, die Versorgung mit den von diesem Vertrag
umfassten Hilfsmitteln sicher. Dies gilt auch für die nachfolgend aufgeführten Qualitäts- und
Versorgungsstandards.
1.
Dokumentation gemäß MPG (Medizinproduktegesetz).
2.
Der Leistungserbringer verfügt über einen Internetzugang.
3.
Der Leistungserbringer hat als fachlichen Leiter einen gemäß der PQ-Empfehlungen bestätigten Epithetiker beschäftigt, der beispielsweise vom dbve (Deutscher Bundesverband der
Epithetiker) zertifiziert ist. Dieser ist für die Epithetik zuständig und für die Qualität verantwortlich.
4.
Erfassung der leistungsrechtlichen Vorgänge, die eine statistische Auswertung der Versorgung erlauben.
5.
Der Leistungserbringer verfügt über entsprechend eingerichtete Labor- und Behandlungsräume, die allen Erfordernissen des Arbeits- und Umweltschutzes sowie der Hygieneverordnung
entsprechen.
6.
Für die hochwertige epithetische Versorgung der Versicherten verfügt der Leistungserbringer
über die nachstehenden, insbesondere den einzelnen Arbeitsschritten entsprechenden Räumlichkeiten:
a) Behandlungsraum mit Spiegel und entsprechenden natürlichen Lichtverhältnissen, um eine
individuelle Anpassung zu gewährleisen. Dieser muss zudem mit einem Spender für Händedesinfektionsmittel, Handtücher zum Einmalgebrauch und einem Handwaschbecken ausgestattet sein.
b) Getrennte Behandlungs- und Aufenthaltsräume
c) Einen Hygienebereich mit kaltem und warmen Wasser
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7.
Der Leistungserbringer stellt sicher, dass seine Mitarbeiter durch regelmäßige Teilnahme an
Fachschulungen und Fachseminaren auf dem aktuellen anerkannten Stand der Epithetik gehalten werden und die Teilnahme an Lehrgängen, Fortbildungsveranstaltungen des dbve oder
vergleichbarer Institutionen dokumentiert wird.
8.
Der Leistungserbringer fertigt Abdrücke, bei deren Durchführung für den Patienten gesundheitliche Gefährdungen entstehen können, in der Klinik an oder stellt eine kurzfristige Anwesenheit
schneller Notfallmedizin auf geeignete Weise sicher.
9.
Der Leistungserbringer führt einen Hygieneplan. Der Leistungserbringer verpflichtet sich, die
einschlägigen rechtlichen Regelungen und Vorschriften des Medizinproduktegesetzes (MPG),
der Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV), der Verordnung über die Verschreibungspflicht von Medizinprodukten (MPVerschrV), der Medizinprodukte-Verordnung (MPV), der
Medizinprodukte-Sicherheitsplanverordnung, der DIMDI-Vorschriften (DIMDIV), der HygieneSterilvorschriften und des Arbeitssicherheitsgesetzes sowie der Empfehlungen des Spitzenverbandes der Krankenkassen zum Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V einzuhalten und zu
beachten. Er gewährleistet dies durch ein entsprechendes Qualitätsmanagement- System.
10. Der Leistungserbringer sichert während der Geschäftszeiten die Auskunft und Beratung durch
fachkompetentes Personal. Individuell gefertigte Epithesen sollen durch den Vertragsarzt mit
dem Ziel geprüft werden, ob sie seiner Verordnung entsprechen und den vorgesehen Zweck
erfüllen. Der Versicherte ist bei der Abgabe darauf hinzuweisen, sich mit dem Produkt beim
Vertragsarzt vorzustellen.
11. Der Leistungserbringer informiert den Versicherten über alle wesentlichen Schritte im Versorgungsprozess. Notwendige Termine sind mit dem Versicherten abzusprechen.
12. Allergien gegen bestimmte Materialien, die in der Epithese vorkommen können, sind abzuklären. Der Versicherte ist über die Eigenschaften hinsichtlich des Wärme- und Feuchtigkeitsverhaltens der unterschiedlichen Materialien zu informieren.
13. Der Versicherte erhält Hinweise auf die Reinigung, die Wartung soweit sie vom Hersteller vorgesehen ist und die Gebrauchsanweisung. Er ist auf die Verfahrensweisen bei Gewähr- leistungs- bzw. Garantieansprüchen hinzuweisen. Der Versicherte erhält die Kontaktdaten des
Leistungserbringers in schriftlicher Form.
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Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015
Seite 12 von 36
Anlage 1a
Leitlinien
zum Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich
1.
Präambel
Die Epithetiker setzen sich in Deutschland in ihrem Arbeitsgebiet – der Chirurgischen Prothetik
und Epithetik – in der Versorgung betroffener Patienten mit alloplastischem Ersatz nach chirurgischer Intervention ein, sowie auch bei angeborenen (kongenitalen) Fehlbildungen.
Die folgenden Leitlinien dienen, dass eine adäquate Patientenversorgung im Praxisalltag sichergestellt wird. Diese Leitlinien sind also – als Verpflichtung zur medizinischen Qualitätssicherung – im Rahmen der Versorgung der Patienten, bei den Vorbereitungsleistungen, und in
besonderer Weise bei der Nachsorge umzusetzen.
2.
Anamnese und Interaktion mit dem Arzt
Der Epithetiker sollte mit dem verordnenden Arzt die Anamnese und den aktuellen Status unter
Hinzuziehung aller erforderlichen Unterlagen in einer gemeinsamen Vorbesprechung erörtern.
Hierbei ist die Zielfestlegung für den individuellen Einzelfall der Patientenversorgung klar zu definieren.
3.
Patientenvorstellung
Es sollte grundsätzlich eine gemeinsame Patientenvorstellung von Arzt und Epithetiker durchzuführen werden. Der Patient ist mit seinem Wundareal persönlich in Augenschein zu nehmen.
Nur so kann sichergestellt werden, dass eine befundbezogene, med. vertretbare Versorgung
der Patienten gesichert werden kann.
4.
Patientenaufklärung
Es hat eine transparente Aufklärung der Patienten mit möglichen Behandlungs- und Versorgungsvorschlägen zu erfolgen. Hierbei sind dem Patienten die Möglichkeiten – aber auch die
Grenzen der Chirurgischen Prothetik und Epithetik in verständlicher Form zu erklären.
5.
Dokumentation
Es ist für alle Sitzungen, Gespräche und Behandlungsabläufe eine schriftliche- und FotoDokumentation zu erstellen.
6.
Implantatlokalisation
Zur Erreichung einer bestmöglichen Epithesenversorgung hat der Epithetiker nach Bedarf gemeinsam mit dem Arzt die Lokalisation der zu inserierenden Implantate festzulegen. Bildgebende Verfahren sind hier ebenso hilfreich, wie auch Situationsmodelle, OP-Schablonen u.a.m.
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Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015
Seite 13 von 36
7.
Operationsbegleitung
Um die postoperativen Versorgungsprozesse, und damit auch den sicheren Halt der späteren
Epithese durch eine möglichst optimale Wund- und Implantatgestaltung zu gewährleisten, steht
der Epithetiker bei Bedarf auch in der Operationsbegleitung in den Kliniken zur Verfügung.
Hierbei können insbesondere Abstimmungen zur Implantatlokalisation – vor allem mit Blick auf
die Statik und die Funktionen der epithetischen Versorgung interaktiv erfolgen.
8.
Abformung (Offene Defekte)
Abformungen von offenen Wundarealen – also nicht durch Hautlappen o.a. Transplantate gedeckte Defekte mit freiliegender Luftröhre – wie (grundsätzlich) beim Tracheostoma, oder häufig im Facialbereich – dürfen wegen der akut hohen Gefahr der Aspiration grundsätzlich nur unter medizinischer Aufsicht erfolgen. Es ist hier in jedem Fall sicherzustellen, dass ein Arzt, bzw.
ein Notfallteam ggf. unverzüglich eingreifen kann.
9.
Einweisung des Patienten
Der Patient ist durch eine ausführliche Einweisung in die Handhabung der Epithese – so auch
in die lagerichtige Adaption der Epithese - und durch eine gründliche Pflegeeinweisung zu einem angemessenen und pfleglichen Umgang mit der Epithese zu motivieren. Ebenso sind dem
Patienten hierbei auch Maßnahmen, sowie Pflege- und Hilfsmittel für eine einwandfreie Wundhygiene zu vermitteln. Dies gilt in ganz besonderer Weise auch dem Augenmerk auf die Vermeidung von bakteriellen Anlagerungen oder Verschmutzungen der knochenverankerten Implantate, zur Vermeidung sonst drohenden Infektionen, oder ggf. Implantatverlust.
10. Abnahme der Epithese
Bei der Abnahme der Epithese sind interaktiv mit dem verordnenden Arzt der sichere Halt der
Epithese, ggf. die Wiederherstellung der Vitalfunktionen (Sprache, Atmung, Nahrungsaufnahme) – sowie die Erreichung der ästhetischen Ziele zu prüfen. Der Patient hat eine Erklärung
über den Erhalt der Epithese schriftlich zu unterzeichnen. Diese Unterlagen sind dem jeweiligen Kostenträger zur Abrechnung einzureichen.
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Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015
Seite 14 von 36
Anlage 2
zum Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich
Vergütungsvereinbarung / Leistungsbeschreibung
1. Der Vertrag regelt die Versorgung der Versicherten der Krankenkasse mit Hilfsmitteln der in Anlage 2a genannten Produktuntergruppen/-arten einschließlich aller damit im Zusammen- hang
stehenden Dienst- und Serviceleistungen. Die Anlage 2a regelt die Vergütung für die im Vertrag
über die Versorgung mit Epithesen sowie in den Anlagen 1 und 1a genannten Leistungen.
2. Sind für Produktarten keine Vertragspreise vereinbart, wird vom Leistungserbringer ein detaillierter Kostenvoranschlag bei der AOK vorgelegt. Diese kann durch einen Alternativkostenvorschlag die Wirtschaftlichkeit überprüfen. Ergänzend gilt § 3 Abs. 19.
3. Mit den in der Anlage 2 a vereinbarten Vertragspreisen sind die fachgerechte Versorgung mit den
Hilfsmitteln und alle damit im Zusammenhang stehenden Dienst- und Serviceleistungen abgegolten. Hierzu zählen insbesondere Beratung, Ausprobieren, Anleitung, Anpassung, Abgabe sowie
Nachjustierung und Nachsorge der Versicherten oder deren betreuenden Personen.
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Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015
Seite 15 von 36
Anlage 2a
zum Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich
Vergütung (1 von 2)
Positionsnummer
Bezeichnung
Verw.
Kennzeichen
Preis netto
MwSt. nachrichtlich
Preis brutto
24.00.19.0101 Teilohrepithese bis 50%
00 / 01
1.694,00 EUR 7%
1.812,58 EUR
24.00.19.0102 Ohrepithese
00 / 01
2.057,00 EUR 7%
2.200,99 EUR
24.00.24.0101 Teilnasenepithese bis 50%
00 / 01
1.936,00 EUR 7%
2.071,52 EUR
24.00.24.0102 Nasenepithese
00 / 01
2.299,00 EUR 7%
2.459,93 EUR
Orbitaepithese (geschlossener
Defekt)
00 / 01
2.299,00 EUR 7%
2.459,93 EUR
24.00.21.0102 Orbitaepithese (offener Defekt)
00 / 01
2.541,00 EUR 7%
2.718,87 EUR
Orbitaepithese (mit Oberkieferanteil)
00 / 01
3.025,00 EUR 7%
3.236,75 EUR
24.00.22.0101 Lippenepithese
00 / 01
1.815,00 EUR 7%
1.942,05 EUR
24.00.17.0101 Stirnepithese
00 / 01
2.057,00 EUR 7%
2.200,99 EUR
24.00.17.0102 Wangenepithese
00 / 01
1.573,00 EUR 7%
1.683,11 EUR
00 / 01
968,00 EUR 7%
1.035,76 EUR
24.00.21.0101
24.00.21.0103
24.00.22.0102
Oberkieferresektionsobturator
Silikon
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Anlage 2a
zum Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich
Vergütung (2 von 2)
Positionsnummer
24.00.22.0103
Bezeichnung
Oberkieferresektionsplatte
Kunststoff
Verw.
Kennzeichen
Preis netto
MwSt. nachrichtlich
Preis brutto
00 / 01
665,50 EUR 7%
712,09 EUR
00 / 01
1.113,20 EUR 7%
1.191,12 EUR
24.00.26.0102 Tracheostoma Kanülenepithese 00 / 01
786,50 EUR 7%
841,56 EUR
00
-550,00 EUR 7%
-588,50 EUR
00
-550,00 EUR 7%
-588,50 EUR
00
-1.100,00 EUR 7%
-1.177,00 EUR
00
508,20 EUR 7%
543,77 EUR
Implantataufschlag (Inserts und
24.00.99.9904 Magnet) einzeln zur Erstversorgung
00
508,20 EUR 7%
543,77 EUR
Implantataufschlag (nur Mag24.00.99.9905 net) einzeln zur Folgeversorgung
00
217,80 EUR 7%
233,05 EUR
24.00.99.9906 Defektverankerung Aufschlag
00
363,00 EUR 7%
388,41 EUR
24.00.99.9907 Brillengetragen Aufschlag
00
217,80 EUR 7%
233,05 EUR
08 / 09
363,00 EUR 7%
388,41 EUR
24.00.26.0101 Tracheostomaepithese
24.00.99.9901 Folgeversorgung
24.00.99.9902
Kombinierte Epithesen pro
Kombination
24.00.99.9903 Zweiseitige Versorgung
24.21.01.4001
24.00.99.9908
Kunstaugen aus Glas für
Epithesen
Kleberaufschlag
Pauschale für 1 Jahr
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Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015
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Anlage 3
zum Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich
Rechenbeispiele
Ohrepitese mit 2 Inserts - Erstversorgung
Ohrepithese
Implantataufschlag mit Insert einzeln
Implantataufschlag mit Insert einzeln
+
+
=
zzgl. 7%
Ohrepithese ohne Magnete- Folgeversorgung
Ohrepithese
Folgeversorgung
+
=
1.507,00 €
1.612,49 €
+
+
+
2.057,00 €
217,80 €
217,80 €
-550,00 €
=
1.942,60 €
2.078,58 €
zzgl. 7%
Ohrklebeepithese - Erstversorgung
Ohrepithese
Kleberaufschlag
3.073,40 €
3.288,54 €
2.057,00 €
-550,00 €
zzgl. 7%
Ohrepithese 2 Magnete- Folgeversorgung
Ohrepithese
Magnetaufschlag einzeln
Magnetaufschlag einzeln
Folgeversorgung
2.057,00 €
508,20 €
508,20 €
+
2.057,00 €
363,00 €
=
2.420,00 €
2.589,40 €
zzgl. 7%
Nasenepithese - Erstversorgung
Nasenepithese
Defektverankerung Aufschlag
+
2.299,00 €
363,00 €
=
2.662,00 €
2.848,34 €
zzgl. 7%
Orbita-Wangenepithese geklebt - Erstversorgung
Orbitaepithese (geschlossener Defekt)
Wangenepithese
Kunstauge
Kleberaufschlag
Kombinierte Epithesen pro Kombination
+
+
+
+
2.299,00 €
1.573,00 €
508,20 €
363,00 €
-550,00 €
=
4.193,20 €
zzgl. 7%
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Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015
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4.486,72 €
Nasen-Wangenepithese mit Oberkiefer - Erstversorgung
Nasenepithese
Wangenepithese
Oberkieferresektionsobturator Silikon
Defektverankerung Aufschlag
Kombinierte Epithesen pro Kombination
Kombinierte Epithesen pro Kombination
+
+
+
+
+
2.299,00 €
1.573,00 €
968,00 €
363,00 €
-550,00 €
-550,00 €
=
4.103,00 €
4.390,21 €
zzgl. 7%
Orbitaepithese 2 Implantate - Erstversorgung
Orbitaepithese (geschlossener Defekt)
Kunstauge
Implantataufschlag mit Insert einzeln
Implantataufschlag mit Insert einzeln
+
+
+
2.299,00 €
508,20 €
508,20 €
508,20 €
=
3.823,60 €
4.091,25 €
zzgl. 7%
Orbitaepithese 2 Implantate - Folgeversorgung
Orbitaepithese (geschlossener Defekt)
Magnetaufschlag einzeln
Magnetaufschlag einzeln
Folgeversorgung
+
+
+
2.299,00 €
217,80 €
217,80 €
-550,00 €
=
2.184,60 €
2.337,52 €
zzgl. 7%
Nasen-Wangen-Lippe-Oberkiefer - Erstversorgung
Nasenepithese
Wangenepithese
Lippenepithese
Oberkieferresektionsobturator Silikon
Defektverankerung Aufschlag
Kombinierte Epithesen pro Kombination
Kombinierte Epithesen pro Kombination
Kombinierte Epithesen pro Kombination
+
+
+
+
+
+
+
2.299,00 €
1.573,00 €
1.815,00 €
968,00 €
363,00 €
-550,00 €
-550,00 €
-550,00 €
=
5.368,00 €
5.743,76 €
zzgl. 7%
Ohrepithese re./li. 4 Implantate - Erstversorgung
Ohrepithese
Ohrepithese
Implantataufschlag mit Insert einzeln
Implantataufschlag mit Insert einzeln
Implantataufschlag mit Insert einzeln
Implantataufschlag mit Insert einzeln
Zweiseitige Versorgung
+
+
+
+
+
+
2.057,00 €
2.057,00 €
508,20 €
508,20 €
508,20 €
508,20 €
-1.100,00 €
=
5.046,80 €
zzgl. 7%
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Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015
Seite 19 von 36
5.400,08 €
Ohrepithese re./li. ohne Magnete - FolgeversorgungOhrepithese
Ohrepithese
Folgeversorgung
Zweiseitige Versorgung
+
+
+
2.057,00 €
2.057,00 €
-550,00 €
-1.100,00 €
=
2.464,00 €
2.636,48 €
zzgl. 7%
Nasenteilepithese - Erstversorgung
Teilnasenepithese bis 50%
Defektverankerung Aufschlag
+
1.936,00 €
363,00 €
=
2.299,00 €
2.459,93 €
zzgl. 7%
Nasenteilepithese - Folgeversorgung
Teilnasenepithese bis 50%
Defektverankerung Aufschlag
Folgeversorgung
+
+
1.936,00 €
363,00 €
-550,00 €
=
1.749,00 €
1.871,43 €
zzgl. 7%
Orbita-Teilnasenepithese 3 Magnete neues Auge - Erstversorgung
Orbitaepithese (offener Defekt)
Teilnasenepithese bis 50%
Kunstauge
Implantataufschlag mit Insert einzeln
Implantataufschlag mit Insert einzeln
Implantataufschlag mit Insert einzeln
Kombinierte Epithesen pro Kombination
+
+
+
+
+
+
2.541,00 €
1.936,00 €
508,20 €
508,20 €
508,20 €
508,20 €
-550,00 €
=
5.959,80 €
6.376,99 €
zzgl. 7%
Orbitaepithese offener Defekt - Erstversorgung
Orbitaepithese (offener Defekt)
Defektverankerung Aufschlag
Kunstauge
+
+
2.541,00 €
363,00 €
508,20 €
=
3.412,20 €
3.651,05 €
zzgl. 7%
Nasenepithese defektverankert - Folgeversorgung
Nasenepithese
Defektverankerung Aufschlag
Folgeversorgung
+
+
2.299,00 €
363,00 €
-550,00 €
=
2.112,00 €
zzgl. 7%
AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse
Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015
Seite 20 von 36
2.259,84 €
Anlage 4
zum Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich
Defektdefinition
Ohrepithese
Es handelt sich um Teil- oder Komplettverlust der Auris externa
Nasenepithese
Es handelt sich um Teil- oder Komplettverlust der Nasus externus
Orbitaepithese 1
Es ist eine klassische Exenteratio Orbitae, wobei die
Knöcherne Orbitahöhle noch besteht
(geschlossener Defekt)
Orbitaepithese 2
(offener Defekt)
Es ist eine klassische Exenteratio Orbitae, wobei eine
Öffnung zum Nasenrachenraum, bzw. zur Mundhöhle besteht
Lippenepithese
Es handelt sich um den Verlust von Oberlippe oder Unterlippe
Stirnepithese
Es ist der Os frontale betroffen
Wangenepithese
Es ist eine Resektion des Os zygomaticum mit entsprechen
dem Weichteilgewebe
Orbita-Wangenepithese
Es ist eine klassische Exenteratio Orbitae mit dem Os
zygomaticum (Jochbein) ohne in die Mundhöhle zu reichen
Orbita-Stirnepithese
Es ist eine klassische Exenteratio Orbitae, wobei die Regio
Os frontale mit betroffen ist, mit geschlossener Stirnhöhle
Orbita-Wangen-Stirnepithese
Es ist eine klassische Exenteratio Orbitae, wobei das Os
frontale (Stirnbein) und das Os zygomaticum (Jochbein)
betroffen ist, ohne Eröffnung der Mundhöhle
Orbita-Nasenepithese
Es ist eine klassische Exenteratio Orbitae mit Teilen des Os
nasale
Nasen-Wangenepithese
Es ist eine klassische Exenteratio Orbitae mit Teilen des Os
zygomaticum
Nasen-Stirnepithese
Es sind die Nase und das Os frontale betroffen
Tracheostomaepithese
Es ist die Halsregion betroffen nach einer Laryngektomie
oder einer Tracheotomie
AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse
Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015
Seite 21 von 36
Anlage 5
zum Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich
Leistungsbeschreibung und Materialeinsatz
24.00.19.0102
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Ohrepithese
Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen
Kostenvoranschlag erstellen
Abformung ggf. in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt
Abformung desinfizieren
Abformung korrigieren
Gips unter Vakuum anmischen
Gipsmodell erstellen
Gipsmodell bearbeiten
Modellieren in Zusammenarbeit mit dem Patienten
Isolieren Gips gegen Gips
Kontern
Beschriften der Modelle
Form öffnen
Form ausbrühen
Abzugskanäle erstellen
Isolieren Gips gegen Silikon
Schichten mit Silikon in Zusammenarbeit mit dem Patienten
In Drucktopf oder Ofen einbringen und Vulkanisieren lassen
Ausbetten
Ohrepithese ausarbeiten
Konformitätserklärung erstellen
Ohr eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Patienten
Rechnung erstellen
Nachkontrolle
Eventuell neu Neuerstellung der Ohrepithese ohne erneute Berechnung
Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG.
Im Vertragspreis nicht enthalten sind anfallende Aufschläge zur Epithesenbefestigung, diese können
mit den Positionen 24.00.99.9904 - 9908 angesetzt werden.
Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen.
AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse
Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015
Seite 22 von 36
24.00.24.0102
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Nasenepithese
Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen
Kostenvoranschlag erstellen
Abformung ggf. in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt
Abformung desinfizieren
Abformung korrigieren
Gips unter Vakuum anmischen
Gipsmodell erstellen
Gipsmodell bearbeiten
Modellieren in Zusammenarbeit mit dem Patienten
Isolieren Gips gegen Gips
Kontern
Beschriften der Modelle
Form öffnen
Form ausbrühen
Abzugskanäle erstellen
Isolieren Gips gegen Silikon
Schichten mit Silikon in Zusammenarbeit mit dem Patienten
In Drucktopf oder Ofen einbringen und Vulkanisieren lassen
Ausbetten
Nasenepithese ausarbeiten
Konformitätserklärung erstellen
Nasenepithese eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Patienten
Rechnung erstellen
Nachkontrolle
Eventuell Neuerstellung der Nasenepithese ohne erneute Berechnung
Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG.
Im Vertragspreis nicht enthalten sind anfallende Aufschläge zur Epithesenbefestigung, diese können
mit den Positionen 24.00.99.9904 - 9908 angesetzt werden.
Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen.
AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse
Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015
Seite 23 von 36
24.00.21.0101
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Orbitaepithese (geschlossener Defekt)
Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen
Kostenvoranschlag erstellen
Abformung ggf. in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt
Abformung desinfizieren
Abformung korrigieren
Gips unter Vakuum anmischen
Gipsmodell erstellen
Gipsmodell bearbeiten
Modellieren in Zusammenarbeit mit dem Patienten
Isolieren Gips gegen Gips
Kontern
Beschriften der Modelle
Form öffnen
Form ausbrühen
Abzugskanäle erstellen
Isolieren Gips gegen Silikon
Schichten mit Silikon in Zusammenarbeit mit dem Patienten
In Drucktopf oder Ofen einbringen und Vulkanisieren lassen
Ausbetten
Orbitaepithese ausarbeiten
Konformitätserklärung erstellen
Orbitaepithese eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Patienten
Rechnung erstellen
Nachkontrolle
Eventuell Neuerstellung der Orbitaepithese ohne erneute Berechnung
Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG.
Im Vertragspreis nicht enthalten sind anfallende Aufschläge zur Epithesenbefestigung, diese können
mit den Positionen 24.00.99.9904 - 9908 angesetzt werden.
Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen.
AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse
Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015
Seite 24 von 36
24.00.21.0102
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Orbitaepithese (offener Defekt)
Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen
Kostenvoranschlag erstellen
Abformung ggf. in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt
Abformung desinfizieren
Abformung korrigieren
Gips unter Vakuum anmischen
Gipsmodell erstellen
Gipsmodell bearbeiten
Modellieren in Zusammenarbeit mit dem Patienten
Isolieren Gips gegen Gips
Kontern
Beschriften der Modelle
Form öffnen
Form ausbrühen
Abzugskanäle erstellen
Isolieren Gips gegen Silikon
Schichten mit Silikon in Zusammenarbeit mit dem Patienten
In Drucktopf oder Ofen einbringen und Vulkanisieren lassen
Ausbetten
Orbitaepithese ausarbeiten
Konformitätserklärung erstellen
Orbitaepithese eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Patienten
Rechnung erstellen
Nachkontrolle
Eventuell Neuerstellung der Orbitaepithese ohne erneute Berechnung
Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG.
Im Vertragspreis nicht enthalten sind anfallende Aufschläge zur Epithesenbefestigung, diese können
mit den Positionen 24.00.99.9904 - 9908 angesetzt werden.
Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen.
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Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015
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Orbitaepithese (geschlossener Defekt mit Oberkieferanteil)
Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen
Kostenvoranschlag erstellen
Abformung ggf. in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt
Abformung desinfizieren
Abformung korrigieren
Gips unter Vakuum anmischen
Gipsmodell erstellen
Gipsmodell bearbeiten
Modellieren in Zusammenarbeit mit dem Patienten
Isolieren Gips gegen Gips
Kontern
Beschriften der Modelle
Form öffnen
Form ausbrühen
Abzugskanäle erstellen
Isolieren Gips gegen Silikon
Schichten mit Silikon in Zusammenarbeit mit dem Patienten
In Drucktopf oder Ofen einbringen und Vulkanisieren lassen
Ausbetten
Orbitaepithese ausarbeiten
Konformitätserklärung erstellen
Orbitaepithese eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Patienten
Rechnung erstellen
Nachkontrolle
Eventuell Neuerstellung der Orbitaepithese ohne erneute Berechnung
Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG.
Im Vertragspreis nicht enthalten sind anfallende Aufschläge zur Epithesenbefestigung, diese können
mit den Positionen 24.00.99.9904 - 9908 angesetzt werden.
Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen.
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Lippenepithese
Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen
Kostenvoranschlag erstellen
Abformung ggf. in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt
Abformung desinfizieren
Abformung korrigieren
Gips unter Vakuum anmischen
Gipsmodell erstellen
Gipsmodell bearbeiten
Modellieren in Zusammenarbeit mit dem Patienten
Isolieren Gips gegen Gips
Kontern
Beschriften der Modelle
Form öffnen
Form ausbrühen
Abzugskanäle erstellen
Isolieren Gips gegen Silikon
Schichten mit Silikon in Zusammenarbeit mit dem Patienten
In Drucktopf oder Ofen einbringen und Vulkanisieren lassen
Ausbetten
Lippenepithese ausarbeiten
Konformitätserklärung erstellen
Lippenepithese eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Patienten
Rechnung erstellen
Nachkontrolle
Eventuell Neuerstellung der Lippenepithese ohne erneute Berechnung
Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG.
Im Vertragspreis nicht enthalten sind anfallende Aufschläge zur Epithesenbefestigung, diese können
mit den Positionen 24.00.99.9904 - 9908 angesetzt werden.
Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen.
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Stirnepithese
Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen
Kostenvoranschlag erstellen
Abformung ggf. in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt
Abformung desinfizieren
Abformung korrigieren
Gips unter Vakuum anmischen
Gipsmodell erstellen
Gipsmodell bearbeiten
Modellieren in Zusammenarbeit mit dem Patienten
Isolieren Gips gegen Gips
Kontern
Beschriften der Modelle
Form öffnen
Form ausbrühen
Abzugskanäle erstellen
Isolieren Gips gegen Silikon
Schichten mit Silikon in Zusammenarbeit mit dem Patienten
In Drucktopf oder Ofen einbringen und Vulkanisieren lassen
Ausbetten
Stirnepithese ausarbeiten
Konformitätserklärung erstellen
Stirnepithese eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Patienten
Rechnung erstellen
Nachkontrolle
Eventuell Neuerstellung der Stirnepithese ohne erneute Berechnung
Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG.
Im Vertragspreis nicht enthalten sind anfallende Aufschläge zur Epithesenbefestigung, diese können
mit den Positionen 24.00.99.9904 - 9908 angesetzt werden.
Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen.
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Wangenepithese
Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen
Kostenvoranschlag erstellen
Abformung ggf. in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt
Abformung desinfizieren
Abformung korrigieren
Gips unter Vakuum anmischen
Gipsmodell erstellen
Gipsmodell bearbeiten
Modellieren in Zusammenarbeit mit dem Patienten
Isolieren Gips gegen Gips
Kontern
Beschriften der Modelle
Form öffnen
Form ausbrühen
Abzugskanäle erstellen
Isolieren Gips gegen Silikon
Schichten mit Silikon in Zusammenarbeit mit dem Patienten
In Drucktopf oder Ofen einbringen und Vulkanisieren lassen
Ausbetten
Wangenepithese ausarbeiten
Konformitätserklärung erstellen
Wangenepithese eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Patienten
Rechnung erstellen
Nachkontrolle
Eventuell Neuerstellung der Wangenepithese ohne erneute Berechnung
Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG.
Im Vertragspreis nicht enthalten sind anfallende Aufschläge zur Epithesenbefestigung, diese können
mit den Positionen 24.00.99.9904 - 9908 angesetzt werden.
Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen.
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Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015
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Oberkieferresektionsobturator Silikon
Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen
Kostenvoranschlag erstellen
Abformung in ggf. Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt
Abformung desinfizieren
Abformung korrigieren
Gips unter Vakuum anmischen
Gipsmodell erstellen
Gipsmodell bearbeiten
Modellieren
Isolieren Gips gegen Gips
Kontern
Beschriften der Modelle
Form öffnen
Form ausbrühen
Abzugskanäle erstellen
Isolieren Gips gegen Silikon
Schichten mit Silikon
In Drucktopf einbringen und unter Druck Vulkanisieren lassen
Ausbetten
Obturator ausarbeiten
Oberfläche versiegeln
Konformitätserklärung erstellen
Obturator eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Behandelnden Arzt
Rechnung erstellen
Nachkontrolle
Eventuell Neuerstellung des Obturators ohne erneute Berechnung
Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG.
Im Vertragspreis nicht enthalten sind anfallende Aufschläge zur Epithesenbefestigung, diese können
mit den Positionen 24.00.99.9904 - 9908 angesetzt werden.
Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen.
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Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015
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Oberkieferresektionsplatte Kunststoff
Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen
Kostenvoranschlag erstellen
Abformung ggf. in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt
Abformung desinfizieren
Abformung korrigieren
Gips unter Vakuum anmischen
Gipsmodell erstellen
Gipsmodell bearbeiten
Modellieren
Isolieren Gips gegen Gips
Kontern
Beschriften der Modelle
Form öffnen
Form ausbrühen
Abzugskanäle erstellen
Isolieren Gips gegen Kunststoff
Schichten mit PMMA
In Drucktopf einbringen und unter Druck Polymerisieren lassen
Ausbetten
Resektionsplatte ausarbeiten
Resektionsplatte polieren
Konformitätserklärung erstellen
Resektionsplatte eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Behandelnden Arzt
Rechnung erstellen
Nachkontrolle
Eventuell Neuerstellung der Resektionsplatte ohne erneute Berechnung
Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG.
Im Vertragspreis nicht enthalten sind ggf. notwendige Magneten zur Epithesenbefestigung, diese
können mit der Positionen 24.00.99.9905 angesetzt werden.
Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen.
AOK-Bayern – Die Gesundheitskasse
Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015
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Tracheostomaepithese
Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen
Kostenvoranschlag erstellen
Abformung ggf. in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt
Abformung desinfizieren
Abformung korrigieren
Gips unter Vakuum anmischen
Gipsmodell erstellen
Gipsmodell bearbeiten
Modellieren
Isolieren Gips gegen Gips
Kontern
Beschriften der Modelle
Form öffnen
Form ausbrühen
Abzugskanäle erstellen
Isolieren Gips gegen Silikon
Schichten mit Silikon
In Drucktopf einbringen und unter Druck Vulkanisieren lassen
Ausbetten
Tracheostomaepithese ausarbeiten
Oberfläche versiegeln
Konformitätserklärung erstellen
Tracheostomaepithese eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Arzt
Rechnung erstellen
Nachkontrolle
Eventuell Neuerstellung der Tracheostomaepithese ohne Erneute Berechnung
Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG.
Im Vertragspreis nicht enthalten sind ggf. notwendige Sprechventile; diese werden separat veranschlagt. Für einen ggf. notwendigen Epithesenkleber kann die Position 24.00.99.9908 angesetzt
werden.
Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen.
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Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015
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Tracheostoma Kanülenepithese
Patienten-Stammdaten in der EDV erfassen
Kostenvoranschlag erstellen
Abformung ggf. in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt
Abformung desinfizieren
Abformung korrigieren
Gips unter Vakuum anmischen
Gipsmodell erstellen
Gipsmodell bearbeiten
Modellieren
Isolieren Gips gegen Gips
Kontern
Beschriften der Modelle
Form öffnen
Form ausbrühen
Abzugskanäle erstellen
Isolieren Gips gegen Silikon
Schichten mit Silikon
In Drucktopf einbringen und unter Druck Vulkanisieren lassen
Ausbetten
Kanülenepithese ausarbeiten
Oberfläche versiegeln
Konformitätserklärung erstellen
Kanülenepithese eingliedern in Zusammenarbeit mit dem Behandelnden Arzt
Rechnung erstellen
Nachkontrolle
Eventuell Neuerstellung der Kanülenepithese ohne Erneute Berechnung
Die Materialien genügen den Anforderungen des MPG.
Im Vertragspreis nicht enthalten sind Kanülen und Verbrauchsmaterialien
Enthalten im Preis sind Fotoarbeiten, Gespräche mit dem behandelnden Arzt, Fahrten zum Versicherten, Fahrten in die Klinik, Fahrten in die Praxis, Nachbearbeitung und Kontrollen.
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Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015
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24.00.99.9901
Folgeversorgung
Diese Position wird bei einer erneuten Versorgung in Abzug gebracht, wenn sich der Defekt nicht
verändert hat.
24.00.99.9902
Kombinierte Epithesen pro Kombination
Diese Position wird bei einer defektübergreifenden Epithese (z. B. Nasen-Wangenepithese, Orbita-Stirn-Wangenepithese) in Abzug gebracht.
24.00.99.9903
Zweiseitige Versorgung
Diese Position wird in Abzug gebracht, wenn eine Epithese auf beiden Gesichtshälften erforderlich
ist (z. B. Ohr rechts/links, Orbita rechts/links).
24.21.01.4001
Kunstauge für Epithese
Diese Position beinhaltet das Kunstauge, seine Herstellung, das Erstellen eines Platzhalters sowie
das Einbringen in die Epithese.
24.00.99.9904
Implantataufschlag (Insert und Magnet) einzeln zur Erstversorgung
Diese Position beinhaltet das Insert sowie den Magneten, nicht aber das Implantat. Sie beinhaltet
zudem das Einarbeiten des Magneten in die Epithese.
24.00.99.9905
Implantataufschlag (nur Magnet) einzeln zur Folgeversorgung
Diese Position beinhaltet den Magneten und das entsprechende Zubehör sowie das Einarbeiten in
die Epithese.
24.00.99.9906
Defektverankerung Aufschlag
Diese Position beinhaltet die Mehrkosten für das Material sowie den Mehraufwand für die Abformung und Modellherstellung, wenn die Epithese über den Defekt verankert wird.
24.00.99.9907
Brillengetragen Aufschlag
Diese Position beinhaltet die Mehrkosten für das Material sowie den Mehraufwand, um die Epithese an der Brille zu befestigen. Nicht mit enthalten ist die Brille.
24.00.99.9908
Kleberaufschlag
Diese Position beinhaltet die notwendigen Klebstoffe und Epithesenreinigungsmittel für ein Jahr.
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Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich, Stand 01.10.2015
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Anlage 6
zum Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich
Vordruck Muster 16
Vorderseite
Rückseite
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Anlage 7
zum Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Kopf- und Halsbereich
mit dem DBVE
Beitrittserklärung
Leistungserbringergruppenschlüssel (AC / TK) 15 02528
_____________________________________
(Name des Leistungserbringers)
_____________________________________
(Straße)
_____________________________________
(Postleitzahl und Ort)
______________________________________
(Institutionskennzeichen)
Hiermit erkläre(n) ich/wir ab
unseren Beitritt zu dem zwischen AOK Bayern – Die Gesundheitskasse und dem Deutscher Bundesverband der Epithetiker e.V. zum 01.10.2015 abgeschlossenen Vertrag über die Versorgung mit Epithesen im Bereich Kopf- / Halsbereich.
___________________________
Ort, Datum
___________________________
Stempel und Unterschrift
Der Vertrag zwischen dem Leistungserbringer und der AOK Bayern – Die Gesundheitskasse kommt erst zustande, wenn
die AOK Bayern dies schriftlich bestätigt.
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