Eingangsbefundung - Physio

Physio-JuViTa
Frontenhausener Str. 64
84137 Vilsbiburg
Eingangsbefundung
Datum: ___________________
Name:___________________________ Vorname:__________________________
Alter: ______________ Beruf: ___________________________________________
Sport / Hobby: _______________________________________________________
Größe: _________________ Gewicht: _________________kg
Diagnose /Beschwerden: _______________________________________________
OP-Datum: __________________________
Beschwerdebereiche bitte einkreisen:
1. Ursachen der Beschwerden?
O Unfall
O Überlastung / Fehlstellung
O Sonstiges: _____________________________________________________________________
2. Sonstige Erkrankungen? (z. B. Herz-Kreislauf, Lunge, Allergien…)
3. Sonstige Verletzungen / Operationen? (z. B. Bänderrisse, …)
4. Welche Medikamente nehmen Sie?
5. Vorausgegangene Therapien / Behandlungsmaßnahmen? (Arzt / Physiotherapeut)
6. Wodurch werden die Beschwerden verstärkt?
Wann verstärken sich die Beschwerden?
O morgens
O mittags
O abens
O im Ruhezustand
O bei Aktivität / Belastung
7. Wodurch und Wann werden die Beschwerden leichter?
O morgens
O mittags
O abens
8. Wer ist Ihr behandelnder Arzt?
O im Ruhezustand
O bei Aktivität / Belastung

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