Antragsformular für Sachverständige PDF

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Vermerken Sie bitte aus Gründen des Datenschutzes im Adressfeld den Hinweis für die
Poststelle der BLE „Bitte nicht öffnen“, damit der Umschlag erst durch den zuständigen
Bearbeiter in der PG 515 geöffnet wird.
Antrag auf Zulassung als Sachverständige/r
im Rahmen der Richtlinie zur Förderung von Maßnahmen zur Steigerung der Energieeffizienz in
der Landwirtschaft und im Gartenbau
Angaben zum Antragsteller/in
Name:
Vorname:
Firma:
Anschrift
PLZ, Ort:
Bundesland:
Baden-Württemberg
Fachrichtung/Beratungsschwerpunkte:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Website:
Nachweis über die fachliche Kompetenz
1. Ausbildung
Das Zeugnis über den höchsten Abschluss liegt als Anlage bei.
Schul/Hochschulausbildung
von – bis
Fachrichtung
Anlagen-Nr.:
Abschluss
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2. Nachweis über fundierte Erfahrungen als Energieberater oder Nachweis über die
landwirtschaftliche Qualifikation
3. Beschreibung der mind. dreijährigen hauptberuflichen Tätigkeit, bei der praxisbezogene
Kenntnisse über betriebliche Energieberatung oder landwirtschaftliche Beratung erworben
wurden
Referenzliste mit Angabe der Branche, des Unternehmens und des Datums der
Energieberatung (mind. drei Referenzprojekte)
Branche
Unternehmen
4. Qualifikation landwirtschaftliche Energieberatung:
Datum der Beratung
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U
Anlagen
• Handelsregisterauszug oder eine Gewerbeanmeldung des Unternehmens, bei dem der/die
Berater/in tätig ist oder ein Selbständigkeitsnachweis/Steuernummer des Finanzamts.
• Tabellarischer Lebenslauf
• Beglaubigte Abschrift oder Kopie des höchsten Ausbildungsabschlusses
• Nachweis der Tätigkeit in der Beratung
• Nachweis der Qualifikation landwirtschaftliche Energieberatung
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Erklärungen des Antragstellers
1. Hiermit erkläre ich, dass ich die Beratung des Unternehmens gewissenhaft und hersteller-,
anbieter-, produkt- und vertriebsneutral sowie technologieoffen durchführe. Ich erkläre, dass ich
keine Provision oder sonstige geldwerte Vorteile fordere oder erhalte.
2. Ich erkläre, dass ich an keinem Energieversorgungsunternehmen oder keinem Unternehmen
beteiligt oder beschäftigt bin, das Produkte herstellt, vertreibt oder Anlagen errichtet oder
vermietet, die bei Energiesparinvestitionen im Unternehmen verwendet werden oder das
Leistungen im Bereich Gebäudesanierungen und/oder andere Energieeffizienzmaßnahmen anbietet.
Ich bin auch nicht in einem Unternehmen beteiligt oder beschäftigt, an dem vorgenannte
Unternehmen mit 50% oder mehr beteiligt sind.
3. Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass die BLE meine Daten speichert und
zweckgebundenen zur Veröffentlichung im Internet weiterverarbeitet (Name des Beraters, des
Unternehmens sowie Angaben zu Telefonnummer, Fax, E-Mail und Webauftritt werden in einer
Liste der zugelassenen Sachverständigen auf der Website der BLE veröffentlicht).
4. Sachverhaltsänderungen, insbesondere Angaben, die die Unabhängigkeit der Beratung
betreffen, teile ich der BLE unverzüglich mit.
5. Ich erkläre, dass mit jeder Beratung dem Unternehmer als Ergebnis ein betriebliches
Energieeinsparkonzept vorgelegt wird.
6. Hiermit erkläre ich, dass ich regelmäßig an einschlägigen Fortbildungen zum Thema
Energieeffizienz Landwirtschaft teilnehme.
7. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben in diesem Antrag und stimme einer
Veröffentlichung meiner Daten in einer Liste der anerkannten Sachverständigen für die
Durchführung von Beratungsleistungen im Rahmen der Förderrichtlinie zu.
Ort, Datum
Unterschrift

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