Dr. med. Karin Kippenhahn Ärztin für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Teltower Damm 31 14169 Berlin Tel. (030) 34 66 20 -90 Fax (030) 34 66 20 -91 E-Mail: [email protected] APHAB-Formular A Patienten-FamiliennameVornameGeburtsdatum Bitte wählen Sie die Antwort, die Ihren alltäglichen Erfahrungen am nächsten kommt. Wenn Sie eine bestimmte Situation nicht erlebt haben, stellen Sie sich bitte vor, wie Sie in einer ähnlichen Situation antworten würden. A immer B fast immer C häufig D in der Hälfte der Fälle (99 %) (87 %) (57 %) (50 %) E gelegentlich F selten G nie (25 %) (12 %) (1 %) ohne Hörgerät mit Hörgerät 1. Wenn ich in einem belebten Lebensmittelgeschäft mit der Kassiererin spreche, kann ich dem Gespräch folgen. A B C D E F G A B C D E F G 2. Es entgehen mir viele Informationen, wenn ich einen Vortrag anhöre. A B C D E F G A B C D E F G 3. Unerwartete Geräusche, wie ein Rauchmelder oder eine Alarmanlage, empfinde ich als unangenehm. A B C D E F G A B C D E F G 4. Ich habe Schwierigkeiten, zu Hause einem Gespräch mit einem Familienangehörigen zu folgen. A B C D E F G A B C D E F G 5. Ich habe Mühe, den Dialog in einem Film oder im Theater zu verstehen. A B C D E F G A B C D E F G 6. Wenn ich im Autoradio die Nachrichten höre und Mitfahrer sich dabei unterhalten, habe ich Mühe, die Nachrichten zu verstehen. A B C D E F G A B C D E F G 7. Wenn ich mit mehreren Personen beim Essen sitze und mich mit einer Person unterhalten möchte, ist es für mich schwierig, sie zu verstehen. A B C D E F G A B C D E F G 8. Verkehrslärm ist mir zu laut. A B C D E F G A B C D E F G 9. Wenn ich mit jemandem spreche, der sich am anderen Ende eines großen, leeren Raumes befindet, verstehe ich seine Worte. A B C D E F G A B C D E F G A B C D E F G A B C D E F G 10. Wenn ich in einem kleinen Büroraum Fragen stelle oder beantworte, habe ich Schwierigkeiten, dem Gespräch zu folgen. Dr. med. Karin Kippenhahn Ärztin für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Teltower Damm 31 14169 Berlin Tel. (030) 34 66 20 -90 Fax (030) 34 66 20 -91 E-Mail: [email protected] 11. Wenn ich im Kino oder Theater bin und Leute um mich herum flüstern oder mit Papier rascheln, kann ich dem Dialog immer noch folgen. A B C D E F G A B C D E F G 12. Wenn ich mich mit einem Freund in einer ruhigen Umgebung unterhalte, habe ich Schwierigkeiten, ihn zu verstehen. A B C D E F G A B C D E F G 13. Die Geräusche von fließendem Wasser, wie einer Toilettenspülung oder Dusche, sind mir unangenehm laut. A B C D E F G A B C D E F G 14. Wenn ein Sprecher zu einer kleinen Gruppe spricht und alle ruhig zuhören, muss ich mich anstrengen, um ihn zu verstehen. A B C D E F G A B C D E F G 15. Wenn ich mit meinem Arzt im Untersuchungszimmer spreche, fällt es mir schwer, dem Gespräch zu folgen. A B C D E F G A B C D E F G 16. Ich kann einer Unterhaltung folgen, auch wenn mehrere Personen gleichzeitig sprechen. A B C D E F G A B C D E F G 17. Baulärm ist mir unangenehm laut. A B C D E F G A B C D E F G 18. Es ist für mich schwierig, zu verstehen, was bei Vorträgen oder in der Kirche gesprochen wird. A B C D E F G A B C D E F G 19. Ich kann mich mit anderen unterhalten, wenn wir in einer Menschenmenge sind. A B C D E F G A B C D E F G 20. Die Sirene eines nahen Feuerwehrfahrzeuges ist so laut, dass ich meine Ohren zuhalten muss. A B C D E F G A B C D E F G 21. Im Gottesdienst kann ich die Worte der Predigt verstehen. A B C D E F G A B C D E F G 22. Das Geräusch von quietschenden Reifen ist mir unangenehm laut. A B C D E F G A B C D E F G 23. Ich muss den Gesprächspartner bitten, sich zu wiederholen, wenn wir uns zu zweit in einem ruhigen Raum unterhalten. A B C D E F G A B C D E F G 24. Ich habe Mühe, andere zu verstehen, wenn gleichzeitig eine Klimaanlage oder ein Ventilator läuft. A B C D E F G A B C D E F G Berlin, den Unterschrift:
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