Tabakprävention: Erfahrungen aus England

Tabakprävention:
Erfahrungen aus England
Jo Locker
Tobacco Control Manager
Public Health England
Hintergrund (Jo Locker)
Tobacco Programme Manager – Public Health England (PHE)

Entwicklung und Umsetzung des Businessplans für die Tabakprävention von
PHE mit Schwerpunkt auf den Themen Rauchen in der Schwangerschaft,
Rauchstopp und Schadensminderung.
Seit 2000 in verschiedenen Funktionen auf nationaler, regionaler und lokaler
Ebene in der Tabakprävention tätig, unter anderem in folgenden Institutionen:

Gesundheitsdepartement (Department of Health, DH) – Unterstützung bei
der Entwicklung der Strategie und Gesetzgebung sowie Austausch mit
Netzwerken auf nationaler Ebene

Regionalbehörde – Betreuung eines regionalen Tabakpräventionsprogramms in Südostengland

Nationales Zentrum für Rauchstopp und Schulungen – Entwicklung und
Umsetzung von Schulungsprogrammen für Rauchstopp-Fachleute

Staatlicher Gesundheitsdienst NHS - Leiten von Rauchstopp-Diensten auf
lokaler Ebene und Bereitstellen von Interventionen für Einzelpersonen und
Gruppen in verschiedenen Gesundheits- und öffentlichen Institutionen.
2
Hintergrund (Public Health England - PHE)
PHE wurde 2013 als Ausführungsbehörde des Gesundheitsdepartements
(Department of Health, DH) eingerichtet. Aufgabe von PHE ist die Beratung der
Regierung in Bezug auf Evidenzen für Public-Health-Massnahmen.
Das DH besitzt einen regulatorischen und gesetzgeberischen Schwerpunkt – PHE
ist mit der Umsetzung in 4 Regionen, 9 Zentren und 152 lokalen Behörden betraut.
PHE arbeitet mit öffentlichen und Fachinstitutionen zusammen, unter anderem mit
NHS England, Health Education England, der Fakultät für Public Health, der Local
Government Association sowie akademischen Institutionen und Organisationen
des dritten Sektors.
PHE hat 7 Prioritäten, um Verbesserungen der Gesundheit zu erreichen:







3
Bekämpfen von Übergewicht, vor allem bei Kindern
Verringern des Tabakkonsums und Verhindern, dass Kinder mit Rauchen beginnen
Verringern von schädlichem Alkoholkonsum und alkoholbedingten Hospitalisationen
Sicherstellen, dass jedes Kind einen optimalen Start ins Leben hat
Verringern des Demenzrisikos
Bekämpfen der Zunahme von Antibiotikaresistenzen
Jährliche Abnahme der Tuberkulosefälle
Zusammenarbeit und
gemeinsame Ziele
Bei der Reduktion der Raucherprävalenz sind in den letzten
Jahren klare Fortschritte gemacht worden (18,4% 2014)
White Paper der Regierung - Smoking Kills, 1998
Fortschritte und Errungenschaften als Ergebnis umfassender, stetiger,
konsequenter und vereinter Anstrengungen in unterschiedlichen Sektoren.
 Regierung:
National (Strategie & Federführung), regional (Implementierung
& Monitoring) und lokal (Umsetzung & Feedback).
 NHS:
Dienste, Behandlung, öffentliches Engagement und Dialog,
Gesundheitsfachpersonen
 NGO*:
Advocacy, Leadership, Evidenz, Ermutigen von Massnahmen
auf nationaler Ebene und von Aktivitäten, Instrumenten und
Ressourcen auf lokaler Ebene
*Nichtregierungsorganisationen
.
4
Überblick
1.

2.
Handlungsnotwendigkeit
Rauchen in England, junge Menschen und künftige Ziele
Handlungsrahmen
 FCTC; umfassende Tabakprävention und Advocacy
3.
Gesetzgeberische und regulatorische Massnahmen
 Marketing-Mix –bestehende und neue Gesetzgebung, neutrale Verpackung und klinische Beratung
4.
Nichtregierungsorganisationen
 Regionalbüros, Smokefree Action Coalition, Ressourcen und öffentliche Meinung
5
Teil 1: Handlungsnotwendigkeit
 Rauchen in England
 Junge Menschen
 Eine tabakfreie Generation
6
Raucherprävalenz in England
Rauchen bei Erwachsenen – 18,4%
Unterschiede innerhalb der Bevölkerung:
Geschlecht:
16,5% Frauen, 21,1% Männer
Beschäftigung:
28,9% Routine- und manuelle Arbeiten,
12,7% Führungs- oder Fachfunktion
Geographie:
17,3% Südosten, 22,3% Nordosten
7
Rückläufige Raucherzahl bei Erwachsenen
Rauchen von Erwachsenen in England (%)
30
25
20
27
27 26 26
25 24
22
GLS
STS
21 21 21
20 20 20 19
18
15
10
5
0
8
GLS = Daten des General Lifestyle Survey bis 2011
STS = Smoking Toolkit Study 2011 bis 2014
Rauchen bei Kindern geht rascher zurück
Regelmässiges Rauchen bei 15-Jährigen in England (%)
30
25
20
15
24
SDD
23
22 22
23
22
21
20
20
15 14
15
10
5
0
SDD = Smoking, Drinking and Drug Use among Young People in England survey
9
12
11
10
8
10
Rauchen verursacht jährlich die grösste
Zahl von vermeidbaren Todesfällen in
England
Verkehr:
2502
Alkohol:
6541
Rauchen:
81 400
Übergewicht:
34 100
Suizid:
5377
HIV:
529
Drogenmissbrauch: 1738
Referenzen:
1. ASH Factsheet, Smoking Statistics: illness & death, Oktober 2011 (http://ash.org.uk/files/documents/ASH_107.pdf) Hinweis: Kreisgrösse entspricht Wert
Kinder, nicht Erwachsene beginnen mit
Rauchen
•
90% der Raucher haben vor 19 begonnen
•
Kinder beginnen dreimal häufiger mit Rauchen,
wenn ihre Eltern rauchen
•
99% der 16-jährigen regelmässigen Raucher
leben in einem Haushalt mit mindestens einem
anderen Raucher
•
Illegaler Tabak macht es für Kinder einfacher, an
Zigaretten zu gelangen
•
Jedes Jahr beginnen 200 000 Menschen neu mit
Rauchen. Zwei Drittel haben das Mindestalter 18
für den Tabakkauf nicht erreicht
•
Den grössten Einfluss auf das Rauchen bei
Kindern hat das Rauchen bei Erwachsenen
11
Unser Ziel: eine tabakfreie Generation
5% Raucherprävalenz bei 15-Jährigen bis 2025 (regelmässige &
gelegentliche)
2013/14 - 8% regelmässige und weitere 10% gelegentliche Raucher
Wie werden wir unser Ziel erreichen?
•
Schutz vor Passivrauch
•
Raucher, insbesondere Risikogruppen, beim Aufhören unterstützen
•
Starke Sozialmarketingbotschaften zu schädlichen Auswirkungen, zum
Rauchstopp und zur Unterstützung
•
Bereitstellung klarer Hinweise zur Minderung der schädlichen Auswirkungen
•
Alles gestützt durch evidenzbasierte Tabakprävention
12
Teil 2: Handlungsrahmen
 Rahmenübereinkommen der WHO zur
Eindämmung des Tabakgebrauchs (FCTC)
 Umfassende Tabakprävention im
Vereinigten Königreich
 Advocacy und Informationen von NGOs
13
•
Rahmenübereinkommen der WHO zur
Eindämmung des Tabakgebrauchs
Legt die von den Regierungen zu treffenden Mindestmassnahmen zur Bekämpfung des Tabakkonsums fest.
•
Roadmap für eine umfassende Tabakprävention auf
internationaler, nationaler, regionaler und lokaler Ebene.
•
Zielt auf die Verringerung von Nachfrage und Angebot und
den Schutz der Bevölkerung ab.
•
180 Staaten (90% der Weltbevölkerung) haben das Übereinkommen ratifiziert.
•
Vereinigtes Königreich – Verpflichtung und Massnahmen der Regierung, um
Hauptforderungen zu entwickeln, umzusetzen und zu kommunizieren.
•
Bildete die Grundlage für alle Tabakpräventionsstrategien im Vereinigten
Königreich und trieb Gesetzgebungsprozess in den letzten 10 Jahren an.
•
ASH (Aktion für Rauchen und Gesundheit) war international (Entwicklung) und
national (Umsetzung) sehr einflussreich.
14
Umfassende Tabakprävention
Alle im Vereinigten Königreich getroffenen Massnahmen stützen
sich auf die von der Weltbank definierten sechs Bereiche für eine
wirksame Tabakprävention:






1998
15
Unterstützung bei der Raucherentwöhnung
Verringerung der Passivrauch-Exposition
Durchführung wirksamer Kommunikations- und Medienkampagnen
Verringerung von Tabakwerbung, -marketing und -verkaufsförderung
Wirksame Regulierung von Tabakprodukten
Verringerung der Verfügbarkeit und des Angebots von
Tabakprodukten
2006
2011
Leadership von NGOs
Beyond Smoking Kills (2008)
16
•
Veröffentlicht von ASH, finanziert durch
CRUK (Krebsforschung Vereinigtes
Königreich) und BHF (Britische
Herzstiftung) 10 Jahre nach dem White
Paper Smoking Kills der Regierung
•
Fortschrittskontrolle, Beschreibung des
heutigen Stands, Hervorheben des
Entwicklungsbedarfs, Abgeben von
Empfehlungen für künftige Massnahmen
•
44 Empfehlungen, die heute grösstenteils in irgendeiner Form umgesetzt sind
•
Unterstützung durch 100 Organisationen
– Regierungen auf lokaler Ebene und
Gesundheitsbehörden, Royal Colleges,
Wohltätigkeitsorganisationen,
Berufsverbände
Beyond Smoking Kills: Wirkung
Hauptforderung:
Nationale Strategie mit ehrgeizigen Zielen
Heute umgesetzt oder in Umsetzung befindlich sind unter anderem die
folgenden Empfehlungen zu regulatorischen Fragen:
•
Verbot der Präsentation und der Werbung für Tabakprodukte am Verkaufspunkt
•
Verbot des Tabakverkaufs über Automaten
•
Einführung eines Standards für Zigaretten mit verminderter Zündneigung (RIP)
•
Erarbeitung einer Strategie zur Kontrolle von Tabakschmuggel
•
Verbot von Rauchen in Autos (und Förderung rauchfreier Haushalte)
•
Entfernen irreführender Informationen über Teer und Nikotin auf
Tabakverpackungen
•
Verbot von Marketing mittels Verpackung von Tabakprodukten
Weitere Empfehlungen zu den Massenmedien, Behandlungsmöglichkeiten
und der Minderung der schädlichen Auswirkungen hatten ebenfalls einen
grossen Einfluss und wurden umgesetzt.
17
Smoking Still Kills - 2015
9. Juni 2015:
ASH publiziert einen wichtigen neuen
Bericht mit einer Vision für die künftige
Tabakprävention in England.
Dazu gehört ein Aufruf:
• den Tabakpräventionsplan für
England (der 2015 abläuft) zu
ersetzen
• ehrgeizige neue Ziele zur Reduktion
der Raucherzahlen festzulegen
• zu einem neuen nachhaltigen
Finanzierungsmodell für die
Tabakprävention
• zu detaillierten Empfehlungen für
künftige Massnahmen
18
Teil 3: Gesetzgeberische und
regulatorische Massnahmen
 Marketing-Mix
 Neutrale standardisierte Verpackung
 E-Zigaretten
19
Tabakprävention und der «Marketing-Mix»
Die der Regierung zur Tabakprävention zur Verfügung stehenden
Interventionen sind vergleichbar mit den Interventionen, welche die
Industrie zur Förderung ihrer Produkte verwendet:
 Preis:
Erhöhung des ‘realen’ Preises durch Besteuerung und
Kontrolle von illegalem Tabak
 Verkaufs- Entfernen von Werbung (auch am Verkaufspunkt) und
förderung: Förderung von Botschaften über die Gefahren des
Rauchens
 Ort:
Einschränkung des Verkaufs und der Orte, an denen
Rauchen erlaubt ist, sowie Erhöhung des Mindestalters
 Produkt:
Regeln für Design, Verpackung und Etikettierung
Regulatorische Fragen in England können anhand dieses Mixes betrachtet
werden.
20
Preis
Junge Menschen, Schwangere und Personen aus sozioökonomisch
schlechter gestellten Gruppen reagieren besonders stark auf Änderungen
von Zigaretten- und Tabakpreisen.
Der Gesundheitsnutzen von teurem Tabak wird durch den illegalen
Tabakmarkt geschwächt.
 Besteuerung:
In den letzten zehn Jahren wurde eine Reihe von
steuerlichen Massnahmen eingeführt
Von der Inflation entsprechenden bis zu 5% über der
Inflation (gegenwärtig 2%) liegenden Erhöhungen
Steuererhöhung von 10% auf Drehtabak 1997
MWST auf Nikotinersatzprodukten seit 2007 auf 5%
reduziert (20% ist Standard-MWST)
 Zusätzliche
Tabaksteuer:
2015: Konsultation des Wirtschafts- und Finanzministeriums zur Einführung einer zusätzlichen Steuer
für alle Tabakhersteller und -importeure
Verursacherprinzip
21
Preis (2)
Der Tabakschmuggel schwächt die Anstrengungen zur
Verringerung des Tabakkonsums und kostet die Steuerzahler im
Vereinigten Königreich jährlich rund 2,2 Milliarden Pfund.
 Eindämmung von Schmuggel und illegalem Tabak
• Nationale Strategien und zusätzliche Investitionen zur
Bekämpfung der organisierten Kriminalität,
Steuerhinterziehung und Steuervermeidung.
• Parlamentarische Berichte und Untersuchungen zu illegalem
Tabak, Überprüfen der Regierungsmassnahmen und
Abgeben von Empfehlungen.
• Regionale Kampagnen zur Information der Konsumenten,
zum Schutz der Gemeinschaften und zur Verringerung der
Nachfrage.
• Verstärkte lokale Durchsetzungsmassnahmen.
Fortschritt:
22
Rückgang des Marktes von 22% 2000 auf
10% 2014 – von 61% auf 39% für Drehtabak
Verkaufsförderung
Die Verringerung von mit Rauchen und Tabak verbundenen Signalen in der Umgebung macht es weniger
wahrscheinlich, dass junge Menschen das Rauchen
ausprobieren und möglicherweise abhängig werden.
 Werbung:
Tobacco Advertising & Promotion Act
(2002) – verbot jegliche Werbung,
direktes Marketing und Sponsoring
und beschränkte die Werbung für
Zigaretten und Tabak an den
Verkaufspunkten.
 Verkaufspunkt:
Health Act (2009) - verbot die Auslage
von Tabakprodukten in grossen
Geschäften ab April 2012 und in
kleinen Geschäften ab April 2015.
 Medien:
Laufende Arbeiten mit Regulatoren und
der Unterhaltungsindustrie zur Darstellung des Rauchens in den Medien.
23
Verkaufsförderung (2)
Wirksame nationale Kampagnen in den Massenmedien zu den Gefahren des
Rauchens sind in einer umfassenden Strategie zur Tabakprävention zentral
 «Health Harms»-Kampagne von PHE (Kampagne zu Gesundheitsschäden) läuft
jährlich von Januar bis März
 Zusätzlich zu anderen
Kampagnen während
des Jahres: Rauchen in
Autos, breit angelegte
Rauchstopp-Initiativen
24
Ort
Die Beschränkung der Orte, an denen Tabak verfügbar ist, der Personen, die Tabak
kaufen können, und der Orte, wo Rauchen erlaubt ist, hilft dabei, die sozialen
Normen betreffend das Rauchen weiter zu verändern.
 Rauchfrei
Health Act (2006). Verbot das Rauchen ab Juli 2007
in allen geschlossenen Räumen, die öffentlich
zugänglich sind oder als Arbeitsplätze dienen.
 Altersbeschränkung Children and Young Persons Act (2007). Erhöhung
des Mindestalters für den Tabakkauf von 16 auf 18
Jahre (einschliesslich E-Zigaretten ab Oktober 2015).
 Verkaufsautomaten
Health Act (2009): Verbot den Verkauf von
Tabakprodukten in Automaten ab Oktober 2011.
 Kauf durch Dritte
Children & Families Act (2014): Verbot den Kauf von
Tabak- und Nikotinprodukten (einschl. E-Zigaretten)
im Auftrag von unter 18-Jährigen ab Oktober 2015.
 Rauchen in Autos
Children & Families Act (2014): Rauchen in Privatfahrzeugen, in denen sich Kinder befinden, wird ab
Oktober 2015 strafbar.
25
Produkt
Zigarettenverpackungen sind so gestaltet, dass sie
attraktiv wirken und die ‹Persönlichkeit› einer Marke
vermitteln.
Es ist erwiesen, dass das Entfernen der Markenkennzeichnung die Attraktivität
von Tabakprodukten für Kinder verringert und die Sichtbarkeit von
Gesundheitswarnungen erhöht.
 Neutrale standardisierte Verpackung
Children & Families Act (2014)
Umsetzung ab Mai 2016 wird bedeuten:
• Alle Verpackungen von Zigaretten und Drehtabak
werden gleich aussehen
• Die Verpackung wird eine standardisierte Form
ohne Markenkennzeichnung, Design oder Logo
aufweisen
• Schriftbild, Farbe und Grösse der Markennamen
werden standardisiert sein
• Form, Farbe und Öffnungsart der Verpackung
werden standardisiert sein
26
Neutrale standardisierte Verpackung: eine
gemeinsame Anstrengung
CRUK-Forschung
www.plainpacksprotects.co.uk
Unabhängiger
Bericht &
Beitrag von
PHE
Breite Koalition, die
zusammenarbeitet
27
E-Zigaretten
• Rund 2 Millionen Konsumenten von E-Zigaretten in England
• Ein Drittel sind ehemalige, zwei Drittel aktuelle Raucher
• Die Mehrheit sagt, sie verwende E-Zigaretten, um das
Rauchen zu reduzieren oder vollständig aufzuhören
Regulatorischer und politischer Hintergrund:
NICE Harm Reduction Guidance (Leitfaden zur Schadensminderung des NICE):
«for those not willing or able to stop smoking completely and in one step»
(Personen, die nicht ganz oder nicht in einem Schritt mit Rauchen aufhören wollen
oder können)– beschreibt die Verwendung von nikotinhaltigen Produkten.
Bestimmungen der MHRA: Arzneimittelzulassung zur Gewährleistung von
Sicherheit und Wirksamkeit – bisher keine Produkte auf dem Markt, eines wurde
aber genehmigt.
EU-Richtlinie für Tabakerzeugnisse – Umsetzung 2016 bedeutet:
•
•
•
28
Keine «grenzüberschreitende»
Werbung
Keine gesundheitsbezogenen Angaben
30% gesundheitsbezogene Warnhinweise auf der Verpackung
NICE – National Institute for Clinical Excellence
•
•
•
Max. Nikotinkonzentration 20 ml/mg
Abgabealter 18
Regulierung durch eine zuständige Behörde
auf nationaler Ebene
MHRA – Medicines Healthcare Regulatory Authority
Teil 4: Massnahmen der NGOs
 Regionalbüros für Tabakprävention
 Smokefree Action Coalition
 Informationen, Toolkit & Ressourcen
 Öffentliche Meinung
29
Regionalbüros für Tabakprävention
Spezielle, auf lokaler Ebene in Auftrag gegebene, regionale Programme in
Nordost-, Nordwest- und Südwestengland
 Zwischenebene als Brücke zwischen nationaler und
lokaler Ebene
 Leadership und Partnerschaft über ein umfassendes
Programm
 Skaleneffekte für Beauftragte
 Kollektive und wirksamere Behandlung komplexer
Probleme, z.B. betreffend illegalen Tabak
 Verstärken und Fördern von Bemühungen und
Ergebnissen auf lokaler Ebene
 Medien, Sozialmarketing, Advocacy – klare
einheitliche Botschaften
 Grösster regionaler Rückgang der Raucherzahl in
England seit 2005 in der Region Nordosten - rund
25% weniger Raucher
30
Smokefree Action Coalition
Setzte sich ursprünglich für rauchfreie Arbeitsplätze ein. Engagiert sich heute
umfassend für die Verringerung von tabakbedingten Gesundheitsschäden.
NGOs, die auf dasselbe Ziel hinarbeiten.
Ziel: Die weitere Reduktion
tabakbedingter Gesundheitsschäden
durch eine wirksame, voll finanzierte,
umfassende Strategie zur
Tabakprävention bleibt ein zentrales
Element der Gesundheitspolitik der
Regierung.
300+ Mitgliedsorganisationen
- Website, Information, Ressourcen,
Evidenz, Handlungsaufruf,
Unterstützung von Advocacy (Politik
und Strategie) auf lokaler Ebene.
31
Unterstützung von Massnahmen auf
Local Government Declaration (Erklärung der
Regierung auf lokaler Ebene)
lokaler Ebene
•
Öffentliche Verpflichtung, der Tabakprävention
Priorität einzuräumen und die tabakbedingten
Gesundheitsschäden in der lokalen
Gemeinschaft zu reduzieren.
•
Initiiert durch einen Council, unterstützt durch die
ASH, heute haben 69 Councils & 20
Districts unterschrieben.
•
Ermutigt Partner- und
Gemeinschaftsorganisationen, sich zur
Tabakprävention zu verpflichten, u.a. durch:
• die Entwicklung einer Strategie zum Schutz der
Gesundheitspolitik vor dem Einfluss der Tabakindustrie
entsprechend den FCTC-Verpflichtungen
• die Verstärkung von Kampagnen auf lokaler Ebene wie
No Smoking Day und Weltnichtrauchertag
• Bewusstmachung der tabakbedingten Gesundheitsschäden für die Gemeinschaften auf lokaler Ebene
und Monitoring der Fortschritte.
32
Unterstützung von Massnahmen auf lokaler
Ebene (2)
«Case for Action»-Toolkit für die
lokale Ebene, mit:
• Musterpräsentationen, die mit
lokalen Daten bedarfsgerecht
umgestaltet werden können
• Rechner für lokale Kosten des
Rauchens
• Umfragen zur öffentlichen
Unterstützung auf lokaler Ebene
• Informationen von lokalen
Vertretern zusammen mit der
Local Government Association &
der Fakultät für Public Health
33
Unterstützung von PHE für Massnahmen auf
lokaler Ebene
Umfassende
Tabakprävention
• Richtlinien für die
Auftragsvergabe
• Datenquellen
• Lokale Profile
Das CLeaR-Modell
•
•
34
Diagnosewerkzeug zur Unterstützung
der Lokalbehörden bei der Gestaltung
eines evidenzbasierten Ansatzes für die
Tabakprävention auf lokaler Ebene
Selbsteinschätzung und Peer-Review
Öffentliche Meinung
The Smokefree Britain Survey 2015
•
Die Öffentlichkeit unterstützt die Massnahmen der Regierung zur Eindämmung
des Tabakkonsums:
35
•
84% sind besorgt,
dass Kinder und
junge Leute mit
Rauchen
beginnen
•
82% sind der
Meinung, dass
die Regierung
mehr unternehmen sollte,
um Kinder und
junge Leute
davon abzuhalten, mit
Rauchen zu
beginnen
Zusammenfassung
 Die Strategie zur Tabakprävention muss umfassend sein und eine einheitliche Kommunikation und Umsetzung auf nationaler, regionaler und lokaler Ebene aufweisen.
 Das FCTC beinhaltet einen klaren Handlungsauftrag und stellt einen Rahmen für die
Strategieentwicklung und Zugang zu Unterstützung und Beratung bereit. Es legt
Grundsätze für ein Engagement auf nationaler, regionaler und lokaler Ebene fest.
Die Ratifizierung des FCTC sollte für alle Länder prioritär sein.
 Ein wirksames Leadership ist wichtig, um die Leidenschaft, Vision, Zielstrebigkeit
und das Engagement für nachhaltige Massnahmen zu erzeugen.
 Die Regierung, Wissenschaftler, Public-Health-Fachleute und Befürworter der
Tabakprävention spielen alle eine wichtige Rolle.
 NGOs leisten einen bedeutenden Beitrag: Eine wichtige Stimme, die Regierungen
auf nationaler und lokaler Ebene erreicht, politische Entwicklungen vorantreibt, auf
die Auswirkungen fehlender Massnahmen hinweist und die systemweite Umsetzung
unterstützt.
 Die Raucherprävalenz kann sowohl steigen als auch sinken: Sich vor
Selbstzufriedenheit schützen – indem alle Partner motiviert werden und gezeigt
wird, wie die Tabakprävention die Gesundheit, das Wohlbefinden, die Wirtschaft und
die Gesellschaft als Ganzes verbessern kann.
36
Fragen?
Jo Locker
Tobacco Control Manager
[email protected]
+44 7824431174
37

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