Wann Welchen Thrombozytenaggregationshemmer (und Wie lange?)

Wann Welchen
Thrombozytenaggregationshemmer
(und Wie lange?)
Sebastian Harder
Offenlegung potentieller Interessenkonflikte
Sebastian Harder
1. Anstellungsverhältnis oder Führungsposition
− Angestellter/Seniormanager o.ä. des Unternehmens, Ort
− Ehrenamtliche Mitarbeit in gemeinnütziger Organisation zum Thema
− Funktion in Fachgesellschaft o.ä.
2. Beratungstätigkeit
− Ablynx SA, Merck KGaA, Boehringer Ingelheim GmbH, BMS
3. Aktienbesitz
4. Honorare
− LEO Pharmaceuticals, Boehringer Ingelheim GmbH, Pfizer GmbH, AMGEN GmbH,
Daiichi Sankyo GmbH, AstraZeneca GmbH
5. Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen
6. Gutachtertätigkeit
- Pfizer GmbH
7. Andere finanzielle Beziehungen
Agenda WWW
1. (derzeit) aktuelle Leitlinien zum Einsatz TAH
bei koronarer Herzerkrankung
2. DAPT + OAK: gibt’s was Neues?
3. TAH bei TAVI
ESC-Guideline „Myocardial
Revascularization“ 2014
Bei akutem Koronarsyndrom ACS:
• Initiale Plättchenhemmung mit Aspirin
und
• Prasugrel oder Ticagrelor (1.Wahl)
oder
• Clopidogrel wenn Prasugrel oder Ticagrelor nicht gegeben werden kann
• STEMI: ASS + Thienopyridin loading dose bei med. Erstkontakt
• N-STEMI: Thienopyridin loading dose bei Diagnosesicherung
(i.d. Regel Katheterlabor)
Bei elektiver PCI/Stent:
• Duale Plättchenhemmung mit Aspirin und Clopidogrel
• Loading dose Aspirin 300mg und Clopidigrel 600mg im Katheterlabor
• Derzeit keine Empfehlung für „personalisierte Medizin“ bei TAH
ESC-Guideline „Myocardial
Revascularization“ 2014
Empfohlene Behandlungsdauer DAPT nach PCI
• 1 Monat bei BMS-Implantation und Stabiler
KHK (Clop + ASS)
• 6 Monate nach DES-Implantation und Stabiler
KHK (Clop + ASS)
• 1 Jahr bei allen ACS-Patienten, unabhängig
von der Revaskularisierungsstrategie
(Ticagrelor oder Prasugrel + ASS)
Offene Fragen zur Dauer DAPT?
• DAPT (P2Y12-Inhibitor/ASS) nach DES allgemein
> 12 Monate?
• DAPT (P2Y12-Inhibitor/ASS) nach ACS speziell
< 12 Monate?
• Ticagrelor /ASS als DAPT nach MI
> 12 Monate?
• DAPT bei Tripeltherapie
DAPT Study Investigators: Twelve or 30 months of dual
antiplatelet therapy after drug-eluting stents*
10000 Patienten nach PCI und DES
(davon 40% wg. ACS) und 12 Monaten
DAPT mit Clopidogrel (65%) oder
Prasugrel (35%) werden randomisiert
zur Fortsetzung DAPT versus Placebo
für weitere 18 Monate
*Mauri L et al. NEJM 2014
DAPT Study Investigators: Twelve or 30 months of dual
antiplatelet therapy after drug-eluting stents*
10000 Patienten nach PCI und DES
(davon 40% wg. ACS) und 12 Monaten
DAPT mit Clopidogrel (65%) oder
Prasugrel (35%) werden randomisiert
zur Fortsetzung DAPT versus Placebo
für weitere 18 Monate
*Mauri L et al. NEJM 2014
DAPT Study Investigators: Twelve or 30 months of dual
antiplatelet therapy after drug-eluting stents*
10000 Patienten nach PCI und DES
(davon 40% wg. ACS) und 12 Monaten
DAPT mit Clopidogrel (65%) oder
Prasugrel (35%) werden randomisiert
zur Fortsetzung DAPT versus Placebo
für weitere 18 Monate
50 % Trauma
50% Krebs
*Mauri L et al. NEJM 2014
Metaanalyse: Dauer DAPT bei DES: kurz (3-6 M)
vs. normal (12 M) vs. verlängert (> 12 M)?*
10 RCTs, 32000 Patienten
Navarese et al. BMJ 2015
Metaanalyse: Dauer DAPT bei DES: kurz (3-6 M)
vs. normal (12 M) vs. verlängert (> 12 M)?*
• Alle Resultate unabhängig von Indikation für PCI, Alter,
Thienopyridin-Typ oder DES-Typ
• Kein Unterschied Stentthrombose zwischen DAPT 12 M versus
3 - 6 M (0.5% vs. 0.4 %) , aber weniger schwere Blutungen
(0.35% vs. 0.61 %)
• Verlängerte DAPT > 12 M vs. 12 M reduziert Stentthrombose
(0.32% vs. 0.98%), aber erhöht das Sterberisiko (1.84% vs.
1.42%) und das Blutungsrisiko (1.95% vs. 1.21 %)
• Patienten mit geringem Blutungsrisiko und hohem
Ischämierisiko profitieren von DAPT > 12 M
Navarese et al. BMJ 2015
DAPT-Dauer bei ACS?
Kohortenstudie 56.000 Patienten nach ACS
STEMI 41%, NSTEMI 59%
Stent 64 %– 83% je nach Behandlungsdauer DAPT
64%
Stent
83%
Stent
78 %
Stent
79 %
Stent
Varenhorst C et al. Eur Heart J (2014)
Was ist bei ACS?
Kohortenstudie 56.000 Patienten nach ACS (STEMI 41%, NSTEMI 59%)
65/1000
P < 0.004
29/1000
45/1000
Unterschied primär durch Senkung Re-Infarkte/Intervention
Varenhorst C et al. Eur Heart J (2014)
P < 0.015
20/1000
Dauer DAPT bei DES: kurz (3-6 M) vs.
normal (12 M) vs. verlängert (> 12 M)?
• Was ist schlimmer: Blutung oder Infarkt?
• Später entscheiden reicht (3 Monate nach
PCI, Risikoadaptiert)?
• Bei ACS > 6 Monate
• Inzwischen neue (z.B. biodegradierbare)
Stentmodelle mit Option auf kürzere DAPT bei
elektiver PCI
Mehran R et al. JACC 2015
PLATO-Studie Ticagrelor: Primärer Endpunkt
Kumulative Inzidenz (%)
Zeit bis zum Eintritt von CV-Tod, MI oder Apoplex
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
9,8
Ticagrelor
p=0,0003
HR 0,84 (95% CI 0,77–0,92)
RRR = 16%, ARR = 1,87%, NNT = 54
0
17
11,7
Clopidogrel
60
120
180
240
300
360
Tage nach Randomisierung
Anz. Patienten:
Ticagrelor
9.333
8.628
8.460
8.219
6.743
5.161
4.147
Clopidogrel 9.291
8.521
8.362
8.124
6.650
5.096
4.047
Wallentin L, et al.New Engl J Med. 2009;361.
K-M = Kaplan-Meier; HR = Hazard-Ratio; KI = Konfidenzintervall
Ticagrelor + ASS > 1 Jahr nach MI:
PEGASUS-TIMI54 (Bonaca MP et al. NEJM 2015)
• 21.000 Patienten im Median 1.7 Jahre nach MI
(STEMI 60%, NSTEMI 40%)
- d.h. nicht unter aktueller DAPT!
• randomisiert zu 2*90 mg Ticagrelor oder
2*60 mg Ticagrelor oder Placebo
• Alle bekommen ASS 100mg
• Median follow up 33 Monate
PEGASUS-TIMI54: MACE
NNT ca 250 /Jahr
PEGASUS-TIMI54: Blutungen
P < 0.001
WWW: Laufende Studien
Huber K et al. Am Heart J 2014
Agenda WWW
1. (derzeit) aktuelle Leitlinien zum Einsatz TAH
bei koronarer Herzerkrankung
2. DAPT + OAK = Tripel: gibt’s was Neues?
3. TAH bei TAVI
DAPT bei Indikation für OAK (Tripel-Therapie)
ESC-Guideline „Myocardial Revascularization“ 2014
DAPT + OAK Empfehlungen
ESC-Guideline „Myocardial Revascularization“ 2014
DAPT + OAK Empfehlungen
• Bevorzugte Substanzen VKA und Clopidogrel, aber auch
dOAK und Clopidogrel möglich
• Risikoadaptierter Ansatz (HAS-BLED/CHA2DS2Vasc):
- Wahl BMS oder DES vom Blutungsrisiko abhängig
- Bei CHA2DS2Vasc 0 - 1 nur DAPT
- OAK gemäß Blutungsrisiko mit reduzierter Dosis
- Tripel so kurz wie möglich, dann Clopidogrel + OAK:
→ elektive PCI 1 Monat TT
→ ACS 6 Monate TT
- PPI-Gabe unbedingt erwägen (z.B. Pantoprazol)
• Bei stabiler KHK (> 1 Jahr nach ACS) OAK allein ohne TAH
• (derzeit) Abraten von Kombi (d)OAK +
Ticagrelor/Prasugrel
* ESC Guideline Myocardial Revascularization 2014 Eur Heart J
AF nach PCI
Agenda WWW
1. (derzeit) aktuelle Leitlinien zum Einsatz TAH
bei koronarer Herzerkrankung
2. DAPT + OAK: gibt’s was Neues?
3. TAH bei TAVI
TAVI
• Thrombogene Oberfläche
• hoher Flow, periprozeduraler
Debris, Embolisation
• Empfehlung internationaler
Guidelines:
- ASS (lebenlang) +
- Clopidogrel (1-3 [CCS] -6 [AHA] Monate [ESC])
• Bei OAK-Notwendigkeit nur OAK + 1 TAH
DAPT oder nur ASS?
Metaanalyse 30 Tage Outcome (Patient-LevelData 672 Patienten)
Hassell MECJ et al. Heart 2015
NCT02247128: Antiplatelet Therapy for Patients Undergoing
Transcatheter Aortic Valve Implantation (POPular-TAVI)
• Kohorte 1: Indikation TAVI randomisiert zu
- Clopidogrel 3 Monate + ASS lebenslang
- nur ASS lebenslang
• Kohorte 2: TAVI mit Indikation für OAK randomisiert zu
- Clopidogrel 3 Monate + OAK
- nur OAK
• 1000 Patienten
• Kombinierter Endpunkt cardiovascular mortality, nonprocedure related bleeding, stroke, or myocardial infarction at
1 year after TAVI
• Resultate für Ende 2016 erwartet
Principal Investigator: J.M. ten Berg
St. Antonius Hospital, Utrecht NL
Zusammenfassung WWW
Behandlungsdauer DAPT und Tripeltherapie bei ACS
und/oder DES zunehmend vom individuellen Risikoprofil
abhängig:
• Hohes Blutungsrisiko, niedriges
Ischämie/thrombogenes Risiko: 3-6 Monate
• Hohes Blutungsrisiko, hohes Ischämie/thrombogenes
Risiko: 6 -12 Monate
• Niedriges Blutungsrisiko, hohes
Ischämie/thrombogenes Risiko: 12 Monate (+)
• Klug entscheiden, partizipative Entscheidungsfindung
• Kontinuierliche Surveillance des Patienten unerlässlich

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