Verordnung künstliche Ernährung zu Hause Trinknahrung, Sondennahrung, Parenterale Ernährung Für Helsana-Versicherte (inkl. Progrès, Avanex, Sansan, Maxi.ch, Aerosana) 1 Patient Name, Vorname Geburtsdatum Strasse, Nr. Telefon PLZ, Ort E-Mail Krankenversicherer Vers.-Nr. 첸 Ja. Ich bin damit einverstanden, dass dem unter Ziffer 7 aufgeführten Home Care Service sowie der Ernährungsberatung, wenn unter Ziffer 8 namentlich vermerkt, die Verordnung resp. eine Kopie zugestellt wird und dass diese meine Versorgung gemäss Richtlinien GESKES (Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz) übernehmen. Alle im schweizerischen Gesundheitswesen tätigen Fachpersonen unterstehen der Schweigepflicht. Meine Daten werden vertraulich und datenschutzkonform behandelt. 첸 Nein. Ich bin nicht einverstanden, dass die Verordnung oder eine Kopie weitergeleitet wird und nehme zur Kenntnis, dass ich die Rechnung des Home Care Service selber bezahlen und um die Rückerstattung beim Krankenversicherer bemüht sein muss. 첸 Ich bin einverstanden, dass die Angaben in anonymisierter Form vom Home Care Service ausgewertet und für statistische Zwecke durch GESKES verwendet werden. 2 a) Verordnender Arzt (Hauptverantwortung für Patient) Name, Vorname Strasse, Nr. ZSR.-Nr. PLZ, Ort Telefon b) Hausarzt bzw. nachbehandelnder Arzt Name, Vorname 3 Strasse, Nr. ZSR.-Nr. PLZ, Ort Telefon Medizinische Indikationen für künstliche Ernährung (Code ankreuzen) XXX-01240-de-0815-0001-33400 Haupt-Diagnose: (ICD-Code): Nur ICD-Code angeben Anatomisch bedingt 첸 첸 첸 첸 첸 첸 Chronischer Darmverschluss (chronischer Ileus) «High out-put» Fisteln Inoperable Stenosen von Speiseröhre und Magen Gastrointestinale und enterokutane Fisteln Kurzdarmsyndrom Missbildungen Neurologisch bedingt 첸 첸 첸 첸 Cerebralparese Cerebro-vaskulärer Insult degenerative ZNS-Erkrankungen Störungen des Kau- und Schluckapparates Organ bedingt 첸 Leber, Herz, Lunge, Niere 첸 Pankreas 첸 Bösartiger Tumor Chronische Infekte 첸 첸 첸 첸 Chronische Polyarthritis Endokarditis HIV/AIDS Tbc 첸 Schwere Malabsorptions- und Diarrhöe-Erkrankungen 첸 Intestinale Motilitätsstörungen 첸 Cystische Fibrose 첸 Strahlenenteritis 첸 Anorexia mentalis 첸 Chronische entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) 첸 Angeborene Stoffwechselstörungen Spezielle Indikationen 4 Anamnestische Angaben/Ausmass der Mangelernährung Datum Diagnosestellung 5 Normalgewicht vor der Erkrankung kg Körpergrösse cm Unbeabsichtigter Gewichtsverlust innerhalb des letzten Monats kg Aktuelles Gewicht kg Unbeabsichtigter Gewichtsverlust innerhalb der letzten 6 Monate kg Vorgesehene Behandlung im Rahmen der künstlichen Ernährung zu Hause 첸 oral 6 첸 첸 첸 첸 첸 첸 Therapeutische Angaben Art der Ernährung enteral nasale Ernährungssonde PEG-Sonde Button/Ballonsonde FKJ-Sonde EPJ-Sonde Produktenamen 첸 parenteral 첸 zentralvenöser Katheter 첸 periphervenöser Katheter Hersteller Applikation 첸 Schwerkraft 첸 Ernährungspumpe 첸 Schwerkraft 첸 Ernährungspumpe 7 Home Care Service 8 Ernährungsberatung/ Bemerkungen/ Ergänzungen/Therapieziele 첸 Farmadomo Home Care Ticino, 6900 Lugano ✔ Fresenius Kabi AG, 6370 Oberdorf 첸 첸 Grosse Apotheke und Laboratorium Dr. G. Bichsel AG, 3800 Interlaken 첸 Groupe Neuchâtelois de Nutrition à Domicile, 2034 Peseux 첸 Homecare Gächter, 4127 Birsfelden 첸 HomeCare Mittelland Plus, 4600 Olten 첸 Home Care Nordstern, 8200 Schaffhausen 첸 Home Care Studer GmbH, 4410 Liestal 첸 Pharmadom Sàrl, 1510 Moudon Ort und Datum ✗ Unterschrift Patient ✗ Stempel und Unterschrift Arzt/Ärztin Ort und Datum ✗ ✗ Das ausgefüllte, sowohl vom Arzt als auch vom Patienten unterzeichnete Formular, ist einzusenden an Fresenius Kabi (Schweiz) AG, Aawasserstrasse 2, 6370 Oberdorf, Telefax 0800 820 291, [email protected]