ERSTDIAGNOSTIK / ERSTDOKUMENTATION Name des Patienten: …………………………..…..…. Geburtsdatum: …………………………….……. Untersuchungsdatum: …………………………….……. Uhrzeit der Untersuchung: …………………………..…..…. Ist Patient jünger als 2 Jahre? Nein Ja (= Major RF) Ist Patient älter als 60 Jahre? Nein Ja (= Major RF) A Anamnestische Angaben Unfallereignis Unfalldatum………… Unfalluhrzeit ……….. berichtet von: Patient anderer Person Kraftfahrzeuginsasse Kraftradfahrer Velofahrer Fussgänger Sturz sonstiger Unfall unklar 2. Unfallhergang: …...................................…………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….……… …………………………………………………………………………………………………………………. 3. Handelt es sich um einen Unfall mit hoher Beschleunigungs Nein Ja (= Major RF) energie? nicht bekannt 1. Unfallart: Verkehrsunfall als (Entsprechend Advanced Trauma Life Support (ATLS) –Kriterien: Kraftfahrzeugunfall mit mehr als 64 km/h Ausgangsgeschwindigkeit, grosse Deformität am Kraftfahrzeug, Fahrerkabine um mehr als 30cm eingedrückt, Bergungszeit aus Fahrzeug mehr als 20 Minuten, Sturz aus mehr als 6 m Höhe, Kollision als Fussgänger mit Kraftfahrzeug, Unfall als Kraftradfahrer mit mehr als 32 km/h Ausgangsgeschwindigkeit oder kollisionsbedingter Trennung von Fahrer und Kraftrad (Entsprechend American College of Surgeons Committee on Trauma 1997, Bartlett et al. 1998.) Antikoagulanzientherapie/Gerinnungsstörung Nein Ja (= Major RF) B Klinische Symptome im Zusammenhang mit dem Unfall 1. Bewusstlosigkeit: Hat der Patient nach Nein Ja (= Minor RF) dem Unfall das Bewusstsein verloren? Dauer …………… 2. Qualitative Bewusstseinsstörung: Hat nicht bekannt Nein Ja Dauer …………… Patient nach Unfall abnorm reagiert? Art des Verhaltens: …………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….. 3. Retrograde Amnesie: Gibt es Ereignisse nicht bekannt Nein Ja Dauer kurz VOR Unfall, an die der Patient …………………… sich nicht erinnern kann (auch kurz)? 4. Anterograde Amnesie: Gibt es Ereignis nicht bekannt Nein Ja Dauer se kurz NACH Unfall, an die der Patient …………………… sich nicht erinnern kann (auch kurz?) 5. Posttraumatische Amnesie: Verwirrtheit nicht bekannt Nein Ja (= Major RF) und Unfähigkeit neue Gedächtnisinhalte Dauer zu speichern? >2h?…………… 6. Epileptische Anfälle: Wurden nach dem Details: ..................... Nein Ja (= Major RF) Unfall epileptische Anfälle beobachtet? …………………………………………………………………………………….. 7. Erbrechen nach dem Unfall? Nein Ja (= Major RF) Copyright: Johannes/Schaumann/Schmidt C Untersuchungsbefunde 1. Aktueller Glasgow Coma Score (bitte beste Reaktion jeweils ankreuzen) Augen öffnen spontan nach Aufforderung auf Schmerzreiz nicht verbale Kommunikation orientiert, klar verwirrt einzelne Wörter einzelne Laute keine motorische Reaktion nach Aufforderung gezielte Abwehrbewegung ungezielte Abwehrbewegung Beugebewegung Streckbewegung keine Gesamtpunktzahl < 15 (= Major RF) 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 Verschlechterung im Verlauf? > 2 P (= Major RF), < 2 P (= Minor RF) 2. Kognitiver Untersuchungsbefund: Patient ist benommen verlangsamt wiederholt Fragen 3. Körperliche Untersuchungsbefunde: a Fokalneurologisches Defizit Wenn ja: Welche(s)? b Schädelprellung? Gibt es Anzeichen für eine direkte Krafteinwirkung auf den Kopf (z.B. Kontusionsmarke)? c Gibt es klinische Hinweise auf eine Schädelfraktur? verwirrt vergisst neue Informationen Nein ………………. Nein Ja (= Minor RF) ………………………... Ja (= Minor RF) Nein Ja (= Major RF) D Diagnose (bitte ankreuzen) und CCT-Indikation Welche Diagnosekriterien der Europäischen Föderation der Neurologischen Gesellschaften (Vos et al 2012) sind erfüllt? Klassifikation Charakteristika Indikation für sofortiges CCT Leichte Traumatische Hirn Verletzung Spitalaufnahme GCS = 13 – 15 Bewusstseinsverlust ≤ 30' - Kategorie 1 GCS = 15 nein Kein oder nur 1 "minor" Risikofaktor Kopfverletzung, keine Hirnverletzung - Kategorie 2 GCS = 15 Ja ≥ 1 "major" oder ≥ 2 "minor" RF - Kategorie 3 GCS = 13 - 14 Ja Mittelschwere Traumatische Hirn Verletzung GCS = 9 - 12 Ja Schwere Traumatische Hirn Verletzung GCS = ≤ 8 Ja Kritische Hirn Verletzung GCS = 3 – 4 Ja Verlust der Pupillenreaktion Motorische Enthirnungszeichen Copyright: Johannes/Schaumann/Schmidt E Diagnostik und Behandlung (bitte ankreuzen) Folgendes diagnostische und therapeutische Vorgehen ist geplant? Computertomographie des Kopfes (cCCT) empfohlen für alle Patienten mit leichter traumatischer Hirnverletzung ab Kategorie 2 (siehe D) Austritt nach Hause empfohlen für alle Patienten mit leichter traumatischer Hirnverletzung der Kategorie 1 und der Kategorie 2 bei unauffälligem CCT Observation 24 Stunden empfohlen für alle Patienten mit leichter traumatischer Hirnverletzung der Kategorie 2 mit abnormalem CCT ohne Operationsindikation und für alle Patienten mit leichter traumatischer Hirnverletzung der Kategorie 3 mit unauffälligem oder abnormalem CCT ohne Operationsindikation Verlegung in Neurotrauma-Zentrum empfohlen für alle Patienten mit leichter traumatischer Hirnverletzung mit abnormalem CCT und Operationsindikation Aufklärung mit Aufklärungsbogen Patienten-LTHV empfohlen für alle Patienten mit leichter traumatischer Hirnverletzung Medizinische Weiterbetreuung in der Subakutphase empfohlen für alle Patienten mit leichter traumatischer Hirnverletzung 2 – 14 Tage nach Ereignis Besprochene Einrichtung: Empfohlenes Datum: Erhebungsbogen ausgefüllt am (Datum): durch (Name und Stempel): Anhang Risikofaktoren (CHIP Regel) Alter Bewusstseinsverlust Erbrechen Posttraumatischer Anfall Antikoagulanzien Therapie GCS < 15 V.a. offene oder Impressions- Schädelfraktur Klinische Zeichen einer Schädel- oder -basisfraktur Fortbestehende anterograde Amnesie Fokales neurologisches Defizit Schädelprellung GCS Verschlechterung Gefährlicher Mechanismus Copyright: Johannes/Schaumann/Schmidt major minor > 60 Jahre 40 – 60 Jahre + + + + + + + > 4h > 2 Punkte + 2 – 4h + + < 2 Punkte
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