20/07/2015 14:21 Versicherungsservice Hamburg (FAX)+49 40 85402855 P.001/002 G·Lr. 1 1 -·~ ~· 1 • ____ J VERSICHERUNGSMAKLER GL Versicherungsmakler GmbH, Kuhredder 32, 22397 Hamburg Ines Otto Anton-Graff-Straße 6 01309 Dresden PerFax: ~.1 (/+.s:s;.'3:-(A, 20. Juli 2015 Ihr Antrag zur Haftpflichtversicherung für Melissa Lilien Elifnur Dogan Sehr geehrte Frau Otto, ..,.,;,,... i..""'„"":+ ... +,,...1 .....f'........ .: ... ,..i.. ,...,..;.,....,.,,..,."".;1+ : ...... 20/07/2015 ,.i,,._ A .......„ ............. _ n„:„ .....+t...n-A-...."1:,..i.,,.,,.,.,,„.... :,..i. ............... 14:21 Versicherungsservice Hamburg ~~„ u ........ n .............. 1.... :...:1 ...„ (FAX)•49 40 85402855 P.002/002 Seite7 von 7 UNTERSCHRIFTENBLATT Nach dem neuen WG (Versicherungsvertragsgesetz, gültig seit 1.Januar 2008, zwingend vorgeschrieben. Durch meine Unterschrift bestätige ich, dass ich die Kundenempfehlung auf der Seite 1 erhalten, gelesen und verstanden habe. Angebot Unterschrift Durch meine Unterschrift bestätige ich, dass ich die Beratungsdokumentation für die beantragte Versicherung erhalten, gelesen und verstanden habe. Ich beantrage folgende Versicherungen: D Privathaftpflichtversicherung der AXA VERSICHERUNG AG (Seite 4) Antrag Unterschrift Zur Sicherstellung einer lückenlosen Betreuung besonders auch bei ScMden, bei Tod, Krankheit oder Geschäftsaufgabe des Versicherungsmaklers, erkläre ich mich einverstanden, dass die GL Versicherungsmakler GmbH meine von GL betreuten Verträge auf einen Rechtsanwalt, Makler oder Assekuradeur übertragen kann. Vertragspflege Unterschrift Durch meine Unterschrift bestätige ich, dass ich die Kundeninformationen auf Seite 5 erhalten, gelesen und verstanden habe und Uber meine gesetzlichen Rechte belehrt wurde. Kundeninformation Unterschrift Versicherungsbedingungen Durch meine Unterschrift bestätige ich, dass ich die Versicherungsbedingungen für die beantragte Versicherung erhalten, gelesen und verstanden habe. IJ 40. Allgemeine Bedingungen fuer die Haftpflichtversicherung(Cl.20.219) D 41. Besondere Bedingungen zur Privathaftpflichtversicherung (Cl.20.472) D 42. Besondere Bedingungen zur Privatllaftpflichtversicherung Single (CJ.20.473) D 43. Vertragsinformationen (C 1.70.203) )< Unterschrift Widerrufsbelehrung Ich kann meine Vertragserklärung bis zum Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheins und der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie der weiteren gesetzlich vorgeschriebenen Informationen ohne Angabe von GrUnden in Textform (z. B. per Fax oder eMail) widerrufen. Zur Wahrung der Frist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der WidetTUfist zu richten an: AXA Versicherung AG, Dovesstraße 2-4, 10587 Berlin oder an GL Versicherungsmakler GmbH, Kuhredder 32, 22397 Hamburg. Unterschrift Datenschutz Durch meine Unterschrift bestätige ich, dass ich die datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung Seite 6 erhalten, gelesen und verstanden habe. Ort, Datum Unterschrift GL Versicherungsmakler GmbH Kuhredder32 22397 Hamburg Telefon 040 / 85 40 28 50, Telefax 040 / 85 40 28 55 eMail; info@gl~versicherungsmakler.de