Änderungsmitteilung Wohngeld (§ 27 Abs. 3 Wohngeldgesetz) Freie und Hansestadt Hamburg Bezirksamt – Wohngeld – Hamburg Aktenzeichen: Name, Vorname, ggf. Geburtsname Anschrift Seit Erhalt des letzten Wohngeldbescheides sind die folgenden Änderungen eingetreten: Ein Haushaltsmitglied, das zum Haushalt gehörte, ist verstorben: nein ja, und zwar verstorben am: Ein Haushaltsmitglied, das bisher nicht zum Haushalt gehörte, ist in den Haushalt aufgenommen worden: nein ja, und zwar aufgenommen am: Ein Haushaltsmitglied, das zum Haushalt gehörte, ist seit Bekanntgabe des letzten Wohngeldbescheides aus dem Haushalt ausgezogen: nein ja, und zwar ausgezogen am: Die Miete hat sich seit Bekanntgabe des letzten Wohngeldbescheides verändert: nein ja, und zwar auf monatlich EUR (Gesamtmiete) Neben der Miete sind noch Abschläge für Kaltwasserverbrauch zu zahlen: nein ja, und zwar monatlich EUR Eine oder mehrere der folgenden Haushaltsmitglieder erhält/ erhalten eine Transferleistung (z. B.: Arbeitslosengeld II nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch, Grundsicherung nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch) oder hat/ haben einen Antrag auf eine Transferleistung gestellt bzw. es läuft ein Verwaltungsverfahren zur Feststellung einer Transferleistung: nein ja, und zwar Name, Art der Leistung SO / Z ─ 40.22/23 ─ 11.15 Zu berücksichtigende Haushaltmitglieder entrichten: Name, Vorname Name, Vorname Name, Vorname a) Steuern vom Einkommen a) Steuern vom Einkommen a) Steuern vom Einkommen b) Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung b) Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung b) Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung c) Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversiche rung c) Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversiche rung c) Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversiche rung d) Laufende Beiträge zu öffentlichen d) Laufende Beiträge zu öffentlichen d) Laufende Beiträge zu öffentlichen oder privaten Versicherungen, die oder privaten Versicherungen, die oder privaten Versicherungen, die einem der vorgenannten Beiträge zu einem der vorgenannten Beiträge zu einem der vorgenannten Beiträge zu (b) entsprechen (b) entsprechen (b) entsprechen (c) entsprechen (c) entsprechen (c) entsprechen Bitte wenden! Ich bin alleinerziehende Person von mindestens einem Kind unter 18 Jahren und erhalte für dieses Kind Kindergeld oder eine vergleichbare Leistung: nein ja Kinderbetreuungskosten (z.B. Aufwendungen für Tagesmütter, Kindergärten, Kindertagesstätten, Kinderhorte, Kinderkrippen) sind zu zahlen: nein ja Wenn Ja: Zahlende Person: Kosten: Mindestens ein zu berücksichtigendes Haushaltsmitglied zahlt Unterhalt: nein ja Wenn Ja: Vordruck Unterhaltsverpflichtungen ausfüllen. Einnahmen der zu berücksichtigenden Haushaltsmitglieder: jährlich monatlich Art der Einnahmen wöchentlich Name, Vorname täglich Es sind alle Einnahmen in Geld und Geldeswert anzugeben, ohne Rücksicht auf ihre Quelle und unabhängig davon, ob sie wohngeldrechtlich als Einkommen zu berücksichtigen sind. Dazu gehören auch Sachleistungen, die Erfüllung eigener Zah lungsverpflichtungen durch Dritte (z. B. für Krankenversicherungsbeiträge, Schulgeld, Studiengebühren etc.) und Darlehen. Werbungskosten Betriebs ausgaben Brutto einnahmen EUR EUR Antragsteller Sonstige Änderungen: Belegen Sie bitte Ihre Angaben durch entsprechende Nachweise. Hinweis: Bei einer Neuentscheidung von Amts wegen nach § 27 Abs. 2 Wohngeldgesetz sind nicht nur Änderungen im Sinne des § 27 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bis 3 Wohngeldgesetz zu berücksichtigen, sondern auch Änderungen aller anderen Umstände, die für die Entscheidung über die Wohngeldleistung maßgebend sind. Erklärung: Ich versichere, dass alle Angaben richtig und vollständig sind. Ich habe nicht nur die Änderungen angegeben, die nach § 27 Abs. 3 Wohn geldgesetz der Mitteilungspflicht unterliegen, sondern gemäß Auskunftspflicht nach § 23 Abs. 1 Wohngeldgesetz auch alle anderen Än derungen der maßgebenden Verhältnisse seit Bekanntgabe des letzten Wohngeldbescheides. Ich nehme zur Kenntnis, dass ein Verstoß gegen die Auskunfts- und Mitteilungspflicht als Ordnungswidrigkeit oder Straftat verfolgt werden kann. Hamburg, den 04.12.2015 Unterschrift der wohngeldberechtigten Person/ des Bevollmächtigten Speichern Drucken Eingaben löschen