Antragsteller: Geburtsdatum: bei Firmen Handelsregister/Amtsgericht: Rufnummer für Rückfragen: Bundesnetzagentur für Elektrizität, Gas, Telekommunikation, Post und Eisenbahnen Referat 225 Canisiusstraße 21 55122 Mainz Ort, Datum Antrag zur Registrierung und Zuteilung einer Kennung für eine unbemannte, automatisch arbeitende CB-Funkanlage gemäß Amtsblatt der Bundesnetzagentur, Verfügung Nr. 11/2016 Name Vorname PLZ / Wohnort Straße / Hausnummer Erreichbarkeit während des unbemannten Betriebs: Telefon privat Telefon geschäftlich Mobiltelefon Emailadresse Standort der unbemannten CB-Funkanlage, wenn dieser vom Wohnort abweicht: PLZ / Standort Straße / Hausnummer Hinweis gem. Bundesdatenschutzgesetz §§ 13, 14 Die Erhebung und Verwendung Ihrer, der Bundesnetzagentur mit diesem Antrag anvertrauten, personenbezogenen Daten erfolgt ausschließlich zur Erfüllung der vom Gesetzgeber der Bundesnetzagentur zugewiesenen Aufgaben und unter strikter Beachtung der Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG). Zur Bearbeitung Ihres Antrages zur Registrierung und auf Zuteilung einer Kennung für eine unbemannte, automatisch arbeitende CB-Funkanlage gemäß Amtsblatt der Bundesnetzagentur, Verfügung Nr. 11/2016 werden die im Antragsformular erbetenen Angaben vollständig benötigt. Ggf. werden die Daten in automatisierten Dateien gespeichert und zu statistischen Zwecken verwendet. Unterschrift des Antragstellers; bei Firmen rechtsgültige Zeichnung Bei Minderjährigen Unterschriften der Erziehungsberechtigten Bundesnetzagentur für Elekrizität, Gas, Post, Telekommunikation und Eisenbahnen, Canisiusstraße 21, 55122 Mainz, Telefon (06131) 18-0; Telefax (06131) 18-56 00, E-Mail poststelle @bnetza.de, Internet http://www.bundesnetzagentur.de BNetzA 225, Antrag Registrierung CB-Funk, Stand: 4/16