Optimierung der Arztbriefschreibung mit Spracherkennung Kongress Datum 20. April 2016 Zeit 10:15 - 10:30 Uhr Ort Kongresssaal 2 Kurzbeschreibung Arztbriefe – am Tag der Entlassung fertiggestellt mit einem für alle Fachabteilungen einheitlichen Formular, unterstützt von flächendeckender Spracherkennung: Der Vortrag stellt dar, auf welche Art die Oberschwabenklinik dieses ambitionierte Projekt umgesetzt hat, und berichtet, welche Erfolge und welche Schwierigkeiten es bei der Umsetzung aufgetreten sind. Einleitung Der Arztbrief enthält wichtige Informationen zu Krankheitsverlauf, Diagnose, Therapie und Medikation bei Entlassung eines Patienten. Er ist daher ein sehr wichtiges Dokument auch für die Weiterbehandlung durch einen niedergelassenen Arzt und sollte daher schnellstmöglich verfügbar sein. Allerdings ist das Erstellen eines solchen Entlassungsberichts je nach Fachdisziplin sehr aufwändig und in den Klinikalltag mit seiner zunehmenden Arbeitsverdichtung für Ärzte oft nur schwer zu integrieren. Hinzu kommen häufig auch veraltete und aufwändige Arbeitsabläufe, die noch aus der Zeit stammen, als Diktate auf Tonbändern und Briefe auf Schreibmaschinen angefertigt wurden. Dieses Problem erkannt auch die Oberschwabenklinik (OSK). Im Rahmen einer ausführlichen Analyse identifizierte man unter anderem auch im Workflow für die Arztbriefe erhebliches Verbesserungspotenzial. Material, Methoden, Werkzeuge Das Projekt besteht im Wesentlichen aus drei Komponenten: • Einem für alle Fachabteilungen einheitlichen Arztbriefformular • Der Neuausrichtung der Schnittstellen hin zur strukturierten Datenübergabe an das führende KIS • Der flächendeckenden Implementierung einer elektronischen Spracherkennung Als klinisches Arbeitsplatzsystem setzt die OSK i.s.h.med von Cerner ein. Das Arztbriefformular wurde als parametriertes medizinisches Dokument (PMD) seitens der IT-Abteilung der OSK erstellt. Als Schnittstellensystem kommt Orchestra der Firma Soffico zum Einsatz. Bei der Spracherkennung handelt es sich um SpeaKING der Firme MediaInterface. Dabei greifen die Komponenten vielfach ineinander. Das Arztbriefformular erlaubt, dass bereits erfasste Behandlungsdaten (Diagnosen, Prozeduren, Anamnesen, Befunden) automatisch übernommen werden können. Die Voraussetzung dafür, dass das auch mit Daten aus Subsystemen wie Radiologie, Pathologie, Labor oder EKG möglich ist, schaffen entsprechende Schnittstellen. Die Spracherkennung schließlich wurde so implementiert, dass über Stichworte direkt in Felder diktiert werden kann. Unterstützt wird die Arztbriefschreibung durch die Verwendung abteilungsspezifischer Textbausteine. Ergebnisse, Erfarungen und „lessons learned“ Die größten Schwiergkeiten ergaben sich erwartungsgemäß aus dem Wunsch, an alten Prozessen festhalten zu können. Erforderlich war ein Umdenken bei den Anwendern, da im Gegensatz zum bekannten Word-Dokument sich der Brief jetzt aus verschiedenen Abschnitten zusammensetzt und in seiner Gesamtheit erst am Ende des Erstellungsprozesses ersichtlich ist. Auf der Haben-Seite hingegen steht, dass nunmehr die Prozesse so gestaltet sind, dass jeder Patient verlässlich mit einem elektronisch erzeugten Entlassbrief das Krankenhaus verlassen kann. Diskussion und Ausblick Das Projekt ist noch nicht abgeschlossen. Nachdem der Focus in dieser Phase auf dem stationären Entlassbrief lag, werden künftig auch Ambulanzbriefe auf dieses System transferiert. Referenten Referent: 1/2 Jörg Napp IT-Leiter, Oberschwabenklinik GmbH 2/2