申込書（PDF：190KB）

（記載例と注意事項をよく読んでから記入してください。）
提出先：栃木県人事委員会事務局
平成28年度　栃木県職員採用試験・選考考査　申込書
〔保健師、獣医師、精神保健福祉士、犯罪鑑識技術者（化学、物理）〕
試験　職種
（　ふ　り　が　な　）
希望する職種に○を付けてください。
申込み受付後の変更はできません。
氏　名
性
別
犯罪鑑識技術者
保健師
男
・
女
（化学）
獣医師
犯罪鑑識技術者
精神保健福祉士
（物理）
生　年　月　日
昭和
平成
年　月　日生
（　歳）
電　話
現　住　所
（　）　呼出（　方）
（下宿等の場合は同居先、アパート名、部屋番号等を必ず記入してください。）
電　話
連　絡　先
（　）　（現住所と同じ場合は『同上』と記入してください。）
学　歴　（最終学校とその２つ前を新しいものから順に記入してください。ただし、中学校以前は記入する必要はありません。）
（例）「（最終学校）○○大学、（その前の学校）○○高校」、「（最終学校）○○大学院、（その前の学校）○○大学、（その前の学校）○○高校」
学　校　名
学　部　学　科　名
期　間
（最　終　学　校）
（その前の学校）
平成　年　月から
年課程　平成　年　月まで
卒見・卒業・中退
年在学中　平成　年　月から
年課程　平成　年　月まで
（その前の学校）
平成　年　月から
平成　年　月まで
保健師免許・獣医師免許
精神保健福祉士資格
取得（見込）年月
年　限　等
平成　年　月
卒業・中退・その他
年課程　卒業・中退・その他
取得済・取得見込
私は、この試験の案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており、この申込書に記載したことは
事実と相違ありません。
平成２８年　月　日
氏名（自署）
※受付年月日
通知等送付先
（郵便番号）
（住　所）
※受験番号
（氏　名）
様
※受付番号
※Ａ４サイズの用紙に印刷してください。
平成28年度　栃木県職員採用試験・選考考査　受験票
〔保健師、獣医師、精神保健福祉士、犯罪鑑識技術者（化学、物理）〕
（郵送で申込みの場合）
左の受験票を切り取り、郵便はがきの裏面
に、はがれないようにしっかりと貼り、申込書
職　種
受験番号
の封筒に同封して提出してください。
※
（試験当日指定）
（ふりがな）
郵便はがきの表面には、あらかじめ送付先
氏　名
の住所、氏名を明記してください。
受付年月日
（写真欄）
1 申込みの時には、写真を
貼らないでください。
2 試験当日までに、必ず次の
写真を貼り付けてください。
写真が貼られていない場合
は受験できません。
※
（持参する場合）
切り取らずにこのまま申込書と一緒に提出
してください。
・縦４．５cm×横３．５ｃｍ
（パスポート申請写真と同じ大きさ）
・試験日３か月以内に撮影
・上半身無帽、正面、無背景
・カラー、白黒いずれでも可
注意
（受験心得をよく読んでください。）
試験日
平成 28 年 6 月 26 日 ( 日 )
受付時間
午前 8 時 15 分～ 8 時 45 分
試験会場
宇都宮大学峰キャンパス
受付番号
※
この用紙は、郵送又は持参による申込みの
場合に使用する受験票です。
インターネット（電子申請）による申込みの場
合は、この用紙ではなく電子申請専用の受験
票（※）を出力して使用ください。
※職種・氏名・受付年月日・受付番号（8～）
が記載されています。
下記の注意事項と記載例をよく読んでから記入してください。
注意事項
１　記載事項に不正があると職員として任用される資格を失います。
２　※欄を除いて申込書及び受験票のすべてに記入してください。ただし、該当しない項目は空欄で構いません。
３　郵送で申込みの場合は、必ず郵便はがきの表面に郵便番号、住所、氏名をかい書ではっきり記入してください。
４　「通知等送付先」についても必ず記入してください。
５　申込日現在で記入してください。
記入に当たっては、黒又は青インクを用いて、かい書・算用数字で記入し、又は該当するものを○で囲んでくだ
さい。職種の欄は、「保健師」のように試験案内を参照して記入してください。
６　連絡先の欄は、現住所以外に連絡を希望する場合に記載してください。
７　記入もれ、不備等があると受け付けない場合があります。
受験心得
１受験の際は、必ず受験票を持参して受付時間内においでください。
遅刻した場合は受験できません。
２受験番号は、当日到着順に指定します。
３試験当日は、昼食（獣医師、精神保健福祉士を除く）、鉛筆（HB以上の濃いもの）、消しゴム、時計（計時
機能のみ）を必ず持参してください。（携帯電話やスマートフォン、腕時計型端末は時計として使用不可。）
４試験会場には駐車場がありませんので、車はご遠慮ください。

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