（別紙様式 12）
医薬品医療機器等法に基づく承認又は認証を受けた
医療機器又は体外診断用医薬品の使用等の実施（変更）報告書
上記について報告します。
平成
年
月
日
（医療機関（薬局）コード：
保険医療機関・
保険薬局の
所在地及び名称
開 設 者 名
関東信越厚生局長
）
印
殿
（実施日・変更日
年
月
日）
１．医療機器又は体外診断用医薬品
一般的名称及び
製品コード
医療機器又は体外
診断用医薬品の
販売名
使用目的
又は効果
医薬品医療機器
等法の承認
又は認証年月
患者からの
徴収額
２．医療機器管理室又は体外診断用医薬品管理室の整備状況
医療機器管理室
当該管理室におけ
る常勤の臨床工学
技士の人数
有
・
体外診断用医薬品
管理室
無
名
当該管理室におけ
る常勤の臨床工学
技士の人数
有
・
無
名

矢 野 一 馬 平 成 二 十 八 年 八 月 五 日 遠 山 卓 平 成 二 十 八 年 八

病床数が 200 床以上の病院について受けた 初診・再診の実施（変更

山 田 美 幸 平 成 二 十 八 年 七 月 二 十 八 日

井 俊 平 成 二 十 八 年 十 一 月 八 日 太 田 仁 平 成 二 十 八 年 十 一

細 見 浩 子 平 成 二 十 七 年 一 月 二 十 七 日 浜 中 崇 史 平 成 二 十

檜 山 喜 恵 平 成 二 十 八 年 七 月 二 十 七 日 小 澤 裕 美 平 成 二 十

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金 子 祐 太 平 成 二 十 八 年 二 月 十 二 日 荒 木 玲 子 平 成 二 十 八

武 田 由 佳 平 成 二 十 八 年 十 二 月 二 十 二 日 髙 澤 か お り 平 成 二