国民健康保険税特別徴収額修正（平準化）申出書
平成
年
月
日
（宛先）小金井市長
私は、国民健康保険税特別徴収額を修正（平準化）することにより納付する
ことを希望し、その旨、申し出いたします。
【申出者記入欄】
〒
住
所
電話番号
世帯主の
氏
名
申出者の
氏
名
※世帯主が申し出される場合は、記入不要
なお、修正の有無にかかわらず、年間保険税額に変わりはありません。
（以下市処理欄）
□ 宛名番号
□ 賦課