国民健康保険税特別徴収額修正（平準化）申出書 平成 年 月 日 （宛先）小金井市長 私は、国民健康保険税特別徴収額を修正（平準化）することにより納付する ことを希望し、その旨、申し出いたします。 【申出者記入欄】 〒 住 所 電話番号 世帯主の 氏 名 申出者の 氏 名 ※世帯主が申し出される場合は、記入不要 なお、修正の有無にかかわらず、年間保険税額に変わりはありません。 （以下市処理欄） □ 宛名番号 □ 賦課
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