テキスト購入申込書 - 環境ホルモン学会

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環境ホルモン学会第３０回講演会
テキスト購入申込書
FAX 送付先︓０４－７１３７－８１８０
E-mail︓[email protected]
フリガナ
会員番号(会員の方)
氏名
不明な方は未記入で結構です
テキストのみ購入（参加はされない方）
□ にチェックを入れて下さい
□ 会員（3,000 円）
□ 学生会員（2,500 円）
□ 非会員（5,000 円）
□ 非会員学生（3,000 円）
※テキストの料金を下記口座へお振込み下さい。
テキストの発送は講演会終了後、お振込確認後となります。
【京葉銀行】
振込先
【ゆうちょ銀行】
【郵便局振替口座】
店名︓柏の葉キャンパス支店口座番号︓2463491（普）
口座名義︓日本内分泌撹乱化学物質学会
記号︓10540 番号︓3927791
店名︓〇五八口座番号︓0392779（普）
口座名義︓日本内分泌撹乱化学物質学会
口座記号︓00190-2 口座番号︓75496
加入者名︓日本内分泌撹乱化学物質学会（別名︓環境ホルモン学会）
（
）払込票送付を希望される方は左( )内に〇をご記入下さい
所属
テキスト
送付先
住所
〒
TEL
FAX
E-mail
申込及びお問合せ先︓
環境ホルモン学会（正式名日本内分泌撹乱化学物質学会）事務局
〒277-0882 千葉県柏市柏の葉 6-2-1
TEL︓04-737-8202 FAX︓04-7137-8180
E-mail︓[email protected]

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