環境ホルモン学会 第３０回講演会 テ キ ス ト 購 ⼊ 申 込 書 E-mail︓[email protected] フリガナ 会員番号(会員の⽅) ⽒名 不明な⽅は未記⼊で結構です テキストのみ購⼊（参加はされない⽅） □ にチェックを⼊れて下さい □ 会員（3,000 円） □ 学⽣会員（2,500 円） □ ⾮会員（5,000 円） □ ⾮会員学⽣（3,000 円） ※テキストの料⾦を下記⼝座へお振込み下さい。 テキストの発送は講演会終了後、お振込確認後となります。 記号︓10540 番号︓3927791 【ゆうちょ銀⾏】 振込先 【郵便局振替⼝座】 店名︓〇五⼋ ⼝座番号︓0392779（普） ⼝座名義︓⽇本内分泌撹乱化学物質学会 ⼝座記号︓00190-2 ⼝座番号︓75496 加⼊者名︓⽇本内分泌撹乱化学物質学会（別名︓環境ホルモン学会） （ ）払込票送付を希望される⽅は左( )内に〇をご記⼊下さい 所属 テキスト 送付先 住所 〒 TEL FAX E-mail 申込及びお問合せ先︓ 環境ホルモン学会（正式名 ⽇本内分泌撹乱化学物質学会）事務局 E-mail︓[email protected]
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