別記第1号様式(第4条第1項) 浦安市要介護高齢者等紙おむつ・おむつ購入費等給付申請書 年 月 日 浦安市長 様 申請者 住所 氏名 対象者との続柄 電話番号 ( ) 紙おむつ・おむつ購入費等の給付を受けたいので、浦安市要介護高齢者等紙おむつ・お むつ購入費等給付要綱第4条第1項の規定により、次のとおり申請します。 住 所 電話番号 氏 名 男・女 生 年 月 日 □紙おむつ給付 対 申請区分 □紙おむつ購入費 年 給付対象物( 者 対象者区分 象 病 住 電 院 話 番 月 日生 ) 名 所 号 □身体障がい者 身体障害者手帳 有・無 程度等級 第 種 級 □知的障がい者 療育手帳 有・無 障がいの程度 □精神障がい者 精神障害者保健福祉手帳 障がい等級 有・無 □要介護高齢者 要介護(3・4・5) □医師証明高齢者 排 せつ 泄 □自分でできる □ややできる □できない 備考 ※ 対象者住所以外に紙おむつの配達を希望する場合は、以下に御記入ください。 住所 電話 ( ) 氏名 続柄 級
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