介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 保 険 者 番 号 ２８５８５８ 被保険者番号 被保険者氏名 個 人 番 号 生 年 月 住 日 明・大・昭 年 月 日生 性 別 男 電話番号 本人との関係（ 被保険者の状況 業 箇所及び規模 費 ） 在宅 ・ 入院（入所）中 着 工 予 定 日 平 成 改修の内容・ 修 女 〒 所 住宅の所有者 改 ・ 者 年 月 名 い き い き 1.利用する 住宅改修事業 用 2.利用しない 円 香 美 町 長 様 上記のとおり関係書類を添えて介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。 平成 年 月 住 日 所 申 請 者 電話番号 氏 名 印 添付書類 □住宅改修が必要な理由書 □ 平面図 □ 工事費見積書 □ 改修前写真（日付入り） 居宅介護（介護予防）住宅改修費を次の口座に振り込んでください。 口 座 振 銀行 信用金庫 信用組合 農 協 替 金融機関コード 依 頼 本店 支店 出張所 店舗コード 種 目 口 1.普通預金 2.当座預金 欄 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 口 座 名 義 人 □ □ □ 要介護度 （ 給付実績 （ 入力日 （ ） □ 認定期間 （ □あり ～ ） ） □なし ） □ 整理番号（ 日 ） 座 番 号
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![住宅改修工事見積書（参考様式） [PDFファイル／18KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/008845614_1-e6ed3ef6f4b6e3a49431714bfda03bc4-250x500.png)
