おやこのふれあいサークル「わ」参加申込書 子どもの生年月日 該当に○印 A H22年4月 2 日∼H25 年 4 月 1 日生まれ B H25年4月 2 日∼H26 年 4 月 1 日生まれ 住 所 ＮＯ， 生年月日 ふりがな 年齢 性別 S H 名前（おや） 男・女 ・ ・ ふりがな 生年月日 年齢 性別 H 名前（こども） 男・女 ・ ・ ふりがな 名前（こども） 生年月日 年齢 性別 H 男・女 ・ ・ (こども 2 名の場合) 大阪狭山市 電話番号 ― ― 参加する上で心配なことがあればご記入ください。 あり→ なし このサークルを何でお知りになりましたか。 日頃からよく運動されていますか。 おや はい いいえ こども はい いいえ サークルに対して要望があれば このサークルに何回参加されましたか(兄弟等を含めて) ○印 はじめて ２回目 ３回目 どんなスポーツをやっていますか、またはやってみたいですか おや こども ４回以上（ 回）
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