記入日 様式第１号 平成 年 月 日 受付ＮＯ． 高齢者振り込め詐欺被害等防止機器利用申請書 （あて先）東大阪市社会福祉協議会会長 申請者 郵便番号 住 所 東大阪市 ふりがな 氏 名 電話番号 生年月日 年 月 日（ 歳） 性 別 男 ・ 女 高齢者振り込め詐欺被害等防止機器の利用について申請します。 （１）世帯構成《同居人》 （おられる方のみ記入） 氏 名 続 柄 年 齢 職 業 不在となる時間帯／不在となる曜日 午前・午後 時∼午前・午後 時・不定期／ 曜日・不定期 午前・午後 時∼午前・午後 時・不定期／ 曜日・不定期 午前・午後 時∼午前・午後 時・不定期／ 曜日・不定期 午前・午後 時∼午前・午後 時・不定期／ 曜日・不定期 同居人がいない時間帯 ほぼ毎日 ・ １週間に（ ）日 時頃 ∼ 時頃 （２）緊急連絡先《申請者の近況を確認できる方》 連絡先（どち 氏 名 らかに○をして 住 所 電話番号 下さい） 親族・友人 親族・友人 ・確認事項（設置条件には、関係ありません） 民生委員 に個人情報を提供 してもよい ・ しない 高齢者の相談窓口である地域包括支援センター に個人情報を提供 してもよい ・ しない (どちらかに○をして下さい。) ＊上記の確認事項で「してもよい」の方は、情報提供を行うことを了承します。 ＊振り込め詐欺被害等防止機器の利用に当たっては、高齢者振り込め詐欺被害等防止事業実施要綱を遵守することを誓約します。 ＊社会福祉協議会から、録音、その他のデータの提供の依頼があった場合には協力します。 ＊機器設置のため、設置業者へ情報提供を行うことを了承します。 ＊東大阪市高齢者振り込め詐欺被害等防止機器設置要綱第７条第２項の貸与期間満了後の撤去にかかる費用については、 自己負担となることを了承します。 以上、同意します。 署名 印 （原則自署） ご記入いただいた個人情報は、本事業の目的以外には使用しません。 電話機にすでに他の機器が取り付けられている場合は、本機器の取り付けはできません。（例 東大阪市の緊急通報装置など）
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