icsca払戻し等 申込書 以下の内容及び仙台市交通局が定める仙台市ＩＣカード乗車券取扱規程にご同意のうえ、お申し込みください。 ① 払戻し及び定期券削除後の取り消し・復元は一切できません。 ② 定期券及び記名式icscaの払戻しには、本人確認ができる書類等が必要です。 ③ 定期券の払戻しには、手数料220円が必要です。 また、icscaの返却に伴うカード残額の払戻しには、別途手数料220円が必要です。 ④ 紛失したicscaを発見した場合は、発見したicscaと引き換えにデポジット500円をお返しします。 氏名（カタカナでご記入ください） ・ 性別 生年月日 平成 年 月 日 申込 西暦 年 月 日 ※ハイフン（－）を入れずに左から詰めて記入してください。 男 ・ 女 電話番号 定期券のみ ・ 記名式icsca（定期券あり） ・ 記名式icsca（定期券なし） ・ 無記名式icsca 紛失したicscaを発見した 場合のデポジット返却 払戻等の内容 定期券の変更（買い替え） ・ 券売機での誤購入 ・ 誤チャージ ・ 有効期限切れ定期券の削除 現 在 の 定 期 券 の 内 容 区 間 身分証一体型icsca の場合は チェックを入れてください □ 地下鉄 ・ 市バス ・ 宮交バス ・ ＪＲ等 ⇔ 地下鉄 ・ 市バス ・ 宮交バス ・ ＪＲ等 ⇔ 地下鉄 ・ 市バス ・ 宮交バス ・ ＪＲ等 ⇔ 学都仙台フリーパス 市バス ・ 南北線 ・ 東西線 ・ 南北線＋東西線 ・ 南北線＋市バス ・ 東西線＋市バス ・ 南北線＋東西線＋市バス サン・キュ・パッ区 使用開始日 及び 有効期間 月 から 日 １ ・ ３ ・ ６ ケ月 ≪係員記入欄≫ 定期券払戻額 円 手数料 円 カード残額 円 手数料 円 払戻額合計 円 ≪係員記入欄≫ ※本人確認書類 □運転免許証 □旅券 □保険証 □個人番号カード □学生証（写真付） □社員証（写真付） □年金手帳 □身体障害者手帳 □療育手帳 □精神障害者保健福祉手帳（写真付） □その他（ ） デポジット 円 ≪係員記入欄≫ 取 扱 窓 口 係 員 仙台市交通局
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