定期乗車券 (ICカード兼用) 購入申込書

定期乗車券 (ICカード兼用) 購入申込書
営本窓-27②
以下の内容及び宮城交通株式会社及びミヤコーバス株式会社が定めるICカード乗車券取扱規則にご同意のうえ、お申し込みください。
◆個人情報の取扱い
① お申し込みに際してご記入いただいた個人情報は、宮城交通、ミヤコーバス及び仙台市交通局で管理します。
② 個人情報の利用目的は、次のとおりです。
1) 記名式icscaの発売、変更、再発行、払戻し等の申込内容の確認
2) 宮城交通及びミヤコーバスから連絡する必要がある場合の連絡先の確認
③ 宮城交通及びミヤコーバスは、取得した個人情報を上記利用目的の範囲内で、icscaが利用できる交通事業者に知らせることがあります。
④ 統計の作成のために個人情報を利用する場合は、利用者を特定できないよう修正した上で利用いたします。
◆「学都仙台フリーパス」と宮城交通・ミヤコーバス区間の定期券は、1枚のicsca定期券で購入できません。
◆初回icsca購入時は、デポジット(預かり金)500円が必要です。
年 月 日 申込
通勤大人 ・ 通勤小児 ・ サン・キュ・パッ区
福祉割引
定期券の支払い方法
通学大人(中学生以上) ・ 通学小児(小学生以下)
なし ・ 本人 ・ 介護人
現金 ・ クレジットカード
新規 ・ 継続
チャージ
icscaの購入
チャージなし ・ 1,000円 ・ 2,000円 ・ 3,000円 ・ 5,000円 ・ 10,000円
※定期券購入と同時に
チャージできます。
しない
する ・ お持ちの
※デポジットを含まない金額となります。 ※デポジット及びチャージは現金でのお支払いとなります。
生年月日
(フリガナ)
icscaを利用
西暦
※クレジットカードは窓口に
お越しの方の名義に限ります。
※デポジット及びチャージは
現金でのお支払いとなります。
年
氏名・性別
月
日
※拾得時にお知らせすることができます。
男 ・ 女
電話番号
(任意)
住 所 ※通学定期券を購入の方のみ記入
区 間
宮交バス ・ 地下鉄 ・ 市バス
c
⇔
(経由)
宮交バス ・ 地下鉄 ・ 市バス
c
⇔
(経由)
宮交バス ・ 地下鉄 ・ 市バス
c
⇔
(経由)
使用開始日 及び 有効期間
月
日
から
【 通学証明書 】 ※学校所定の通学証明書を提出する場合は不要です。
(発行者)
1 ・ 3 ・ 6 ケ月
当社使用欄
平成 年 月 日 発行 所 在 地
学 校 名
代表者印
代表者氏名
※通学定期券は、新規購入時および年1回(毎年度最初の購入時)通学証明書が必要です。
≪係員記入欄≫
※小児用・福祉割引用購入時の本人確認書類
□旅券 □保険証 □その他( )
□身体障害者手帳 □療育手帳 □ 精神障害者保健福祉手帳 宮城交通株式会社
株式会社ミヤコーバス