定期乗車券　（ICカード兼用）　購入申込書営本窓－27② 以下の内容及び宮城交通株式会社及びミヤコーバス株式会社が定めるＩＣカード乗車券取扱規則にご同意のうえ、お申し込みください。 ◆個人情報の取扱い ①　お申し込みに際してご記入いただいた個人情報は、宮城交通、ミヤコーバス及び仙台市交通局で管理します。 ②　個人情報の利用目的は、次のとおりです。 1）記名式icscaの発売、変更、再発行、払戻し等の申込内容の確認 2）宮城交通及びミヤコーバスから連絡する必要がある場合の連絡先の確認 ③　宮城交通及びミヤコーバスは、取得した個人情報を上記利用目的の範囲内で、icscaが利用できる交通事業者に知らせることがあります。 ④　統計の作成のために個人情報を利用する場合は、利用者を特定できないよう修正した上で利用いたします。 ◆「学都仙台フリーパス」と宮城交通・ミヤコーバス区間の定期券は、1枚のicsca定期券で購入できません。 ◆初回icsca購入時は、デポジット（預かり金）500円が必要です。年　月　日　申込通勤大人　・　通勤小児　・　サン・キュ・パッ区福祉割引定期券の支払い方法通学大人（中学生以上）　・　通学小児（小学生以下）なし　・　本人　・　介護人現金　・　クレジットカード新規　・　継続チャージ icscaの購入チャージなし　・　1,000円　・　2,000円　・　3,000円　・　5,000円　・　10,000円 ※定期券購入と同時にチャージできます。しないする　・　お持ちの ※デポジットを含まない金額となります。 ※デポジット及びチャージは現金でのお支払いとなります。生年月日（フリガナ） icscaを利用西暦 ※クレジットカードは窓口にお越しの方の名義に限ります。 ※デポジット及びチャージは現金でのお支払いとなります。年氏名・性別月日 ※拾得時にお知らせすることができます。男　・　女電話番号（任意）住　所　※通学定期券を購入の方のみ記入区　間宮交バス　・　地下鉄　・　市バスｃ ⇔ （経由）宮交バス　・　地下鉄　・　市バスｃ ⇔ （経由）宮交バス　・　地下鉄　・　市バスｃ ⇔ （経由）使用開始日　及び　有効期間月日から【通学証明書】　※学校所定の通学証明書を提出する場合は不要です。（発行者）１　・　３　・　６　ケ月当社使用欄平成　年　月　日　発行　所　在　地学　校　名代表者印代表者氏名 ※通学定期券は、新規購入時および年１回（毎年度最初の購入時）通学証明書が必要です。 ≪係員記入欄≫ ※小児用・福祉割引用購入時の本人確認書類 □旅券　□保険証　□その他（　） □身体障害者手帳　□療育手帳　□　精神障害者保健福祉手帳　宮城交通株式会社株式会社ミヤコーバス