icsca通学定期券 購入申込書(PDF:434KB)

icsca通学定期券 購入申込書 ※通勤定期券は「icsca通勤定期券購入申込書」にご記入ください。
以下の内容及び仙台市交通局が定める仙台市ICカード乗車券取扱規程にご同意のうえ、お申し込みください。
◆個人情報の取扱い
① お申し込みに際してご記入いただいた個人情報は、仙台市交通局で管理します。
② 個人情報の利用目的は、次のとおりです。
1) 記名式icscaの発売、変更、再発行、払戻し等の申込内容の確認
2) 仙台市交通局から連絡する必要がある場合の連絡先の確認
③ 仙台市交通局は、取得した個人情報を上記利用目的の範囲内で、icscaが利用できる交通事業者に知らせることがあります。
④ 統計の作成のために個人情報を利用する場合は、利用者を特定できないよう修正した上で利用いたします。
◆初回icsca購入時は、デポジット(預かり金)500円が必要です。
平成 年 月 日 申込
福祉割引
定期券の支払い方法
なし ・ 本人
現金 ・ クレジットカード
※通勤定期券は「icsca通勤定期券購入申込書」にご記入ください。
新規 ・ 継続
通学大人(中学生以上) チャージ
・ 通学小児(小学生以下)
icscaの購入
チャージなし ・ 1,000円 ・ 2,000円 ・ 3,000円 ・ 5,000円 ・ 10,000円
※定期券購入と同時に
チャージできます。
しない
する ・ お持ちの
※デポジットを含まない金額となります。 ※デポジット及びチャージは現金でのお支払いとなります。
氏名(カタカナでご記入ください) ・ 性別
生年月日
icscaを利用
西暦
※クレジットカードは窓口に
お越しの方の名義に限ります。
※デポジット及びチャージは
現金でのお支払いとなります。
年
月
日
※拾得時にお知らせすることができます。
男 ・ 女
電話番号
(任意)
住 所
学都仙台
フリーパス
市バス ・ 南北線 ・ 東西線 ・ 南北線+東西線 フリーパス
以外の
通学定期券
南北線+市バス ・ 東西線+市バス ・ 南北線+東西線+市バス
使用開始日 及び 有効期間
月
地下鉄 ・ 市バス ・ 宮交バス
⇔
地下鉄 ・ 市バス ・ 宮交バス
⇔
地下鉄 ・ 市バス ・ 宮交バス
⇔
日
から
1 ・ 3 ・ 6 ケ月
【 通学証明書 】
(発行者)
平成 年 月 日 発行 所 在 地
学 校 名
(該当する場合のみ記載)
代表者印
代表者氏名
実習用
校外指導用
※通学定期券(学都仙台フリーパスを含む)は、新規購入時および年1回(毎年度最初の購入時)通学証明書が必要です。
仙台市交通局
icsca通学定期券 購入申込書 ※通勤定期券は「icsca通勤定期券購入申込書」にご記入ください。
以下の内容及び仙台市交通局が定める仙台市ICカード乗車券取扱規程にご同意のうえ、お申し込みください。
◆個人情報の取扱い
① お申し込みに際してご記入いただいた個人情報は、仙台市交通局で管理します。
② 個人情報の利用目的は、次のとおりです。
1) 記名式icscaの発売、変更、再発行、払戻し等の申込内容の確認
2) 仙台市交通局から連絡する必要がある場合の連絡先の確認
③ 仙台市交通局は、取得した個人情報を上記利用目的の範囲内で、icscaが利用できる交通事業者に知らせることがあります。
④ 統計の作成のために個人情報を利用する場合は、利用者を特定できないよう修正した上で利用いたします。
◆初回icsca購入時は、デポジット(預かり金)500円が必要です。
記 載 例
平成 27 年 12 月 6 日 申込
福祉割引
定期券の支払い方法
なし ・ 本人
現金 ・ クレジットカード
※通勤定期券は「icsca通勤定期券購入申込書」にご記入ください。
新規 ・ 継続
通学大人(中学生以上) チャージ
・ 通学小児(小学生以下)
icscaの購入
チャージなし ・ 1,000円 ・ 2,000円 ・ 3,000円 ・ 5,000円 ・ 10,000円
※定期券購入と同時に
チャージできます。
しない
する ・ お持ちの
※デポジットを含まない金額となります。 ※デポジット及びチャージは現金でのお支払いとなります。
氏名(カタカナでご記入ください) ・ 性別
生年月日
西暦
1
9
※クレジットカードは窓口に
お越しの方の名義に限ります。
icscaを利用
9
7
※デポジット及びチャージは
現金でのお支払いとなります。
7
年
月
1
5
4
4
4
日
※拾得時にお知らせすることができます。
コ ウ ツ ウ タ ロ ウ
住 所
学都仙台
フリーパス
男 ・ 女
電話番号
(任意)
青葉区木町通一丁目-4-15
フリーパス
以外の
通学定期券
市バス ・ 南北線 ・ 東西線 ・ 南北線+東西線 南北線+市バス ・ 東西線+市バス ・ 南北線+東西線+市バス
1
使用開始日 及び 有効期間
2
月
0
2
2
3
3
3
4
地下鉄 ・ 市バス ・ 宮交バス
⇔
地下鉄 ・ 市バス ・ 宮交バス
⇔
地下鉄 ・ 市バス ・ 宮交バス
⇔
6
日
から
1 ・ 3 ・ 6 ケ月
【 通学証明書 】
(発行者)
所 在 地
学 校 名
平成 年 月 日 発行 通学先の学校から、記載・押印を受けてください。
代表者印
※新規購入および年1回(毎年度最初の購入時)通学証明書が必要です。
代表者氏名
(該当する場合のみ記載)
実習用
校外指導用
※通学定期券(学都仙台フリーパスを含む)は、新規購入時および年1回(毎年度最初の購入時)通学証明書が必要です。
仙台市交通局