icsca通学定期券 購入申込書 ※通勤定期券は「icsca通勤定期券購入申込書」にご記入ください。 以下の内容及び仙台市交通局が定める仙台市ＩＣカード乗車券取扱規程にご同意のうえ、お申し込みください。 ◆個人情報の取扱い ① お申し込みに際してご記入いただいた個人情報は、仙台市交通局で管理します。 ② 個人情報の利用目的は、次のとおりです。 1） 記名式icscaの発売、変更、再発行、払戻し等の申込内容の確認 2） 仙台市交通局から連絡する必要がある場合の連絡先の確認 ③ 仙台市交通局は、取得した個人情報を上記利用目的の範囲内で、icscaが利用できる交通事業者に知らせることがあります。 ④ 統計の作成のために個人情報を利用する場合は、利用者を特定できないよう修正した上で利用いたします。 ◆初回icsca購入時は、デポジット（預かり金）500円が必要です。 平成 年 月 日 申込 福祉割引 定期券の支払い方法 なし ・ 本人 現金 ・ クレジットカード ※通勤定期券は「icsca通勤定期券購入申込書」にご記入ください。 新規 ・ 継続 通学大人（中学生以上） チャージ ・ 通学小児（小学生以下） icscaの購入 チャージなし ・ 1,000円 ・ 2,000円 ・ 3,000円 ・ 5,000円 ・ 10,000円 ※定期券購入と同時に チャージできます。 しない する ・ お持ちの ※デポジットを含まない金額となります。 ※デポジット及びチャージは現金でのお支払いとなります。 氏名（カタカナでご記入ください） ・ 性別 生年月日 icscaを利用 西暦 ※クレジットカードは窓口に お越しの方の名義に限ります。 ※デポジット及びチャージは 現金でのお支払いとなります。 年 月 日 ※拾得時にお知らせすることができます。 男 ・ 女 電話番号 （任意） 住 所 学都仙台 フリーパス 市バス ・ 南北線 ・ 東西線 ・ 南北線＋東西線 フリーパス 以外の 通学定期券 南北線＋市バス ・ 東西線＋市バス ・ 南北線＋東西線＋市バス 使用開始日 及び 有効期間 月 地下鉄 ・ 市バス ・ 宮交バス ⇔ 地下鉄 ・ 市バス ・ 宮交バス ⇔ 地下鉄 ・ 市バス ・ 宮交バス ⇔ 日 から １ ・ ３ ・ ６ ケ月 【 通学証明書 】 （発行者） 平成 年 月 日 発行 所 在 地 学 校 名 （該当する場合のみ記載） 代表者印 代表者氏名 実習用 校外指導用 ※通学定期券（学都仙台フリーパスを含む）は、新規購入時および年１回（毎年度最初の購入時）通学証明書が必要です。 仙台市交通局 icsca通学定期券 購入申込書 ※通勤定期券は「icsca通勤定期券購入申込書」にご記入ください。 以下の内容及び仙台市交通局が定める仙台市ＩＣカード乗車券取扱規程にご同意のうえ、お申し込みください。 ◆個人情報の取扱い ① お申し込みに際してご記入いただいた個人情報は、仙台市交通局で管理します。 ② 個人情報の利用目的は、次のとおりです。 1） 記名式icscaの発売、変更、再発行、払戻し等の申込内容の確認 2） 仙台市交通局から連絡する必要がある場合の連絡先の確認 ③ 仙台市交通局は、取得した個人情報を上記利用目的の範囲内で、icscaが利用できる交通事業者に知らせることがあります。 ④ 統計の作成のために個人情報を利用する場合は、利用者を特定できないよう修正した上で利用いたします。 ◆初回icsca購入時は、デポジット（預かり金）500円が必要です。 記 載 例 平成 ２７ 年 １２ 月 ６ 日 申込 福祉割引 定期券の支払い方法 なし ・ 本人 現金 ・ クレジットカード ※通勤定期券は「icsca通勤定期券購入申込書」にご記入ください。 新規 ・ 継続 通学大人（中学生以上） チャージ ・ 通学小児（小学生以下） icscaの購入 チャージなし ・ 1,000円 ・ 2,000円 ・ 3,000円 ・ 5,000円 ・ 10,000円 ※定期券購入と同時に チャージできます。 しない する ・ お持ちの ※デポジットを含まない金額となります。 ※デポジット及びチャージは現金でのお支払いとなります。 氏名（カタカナでご記入ください） ・ 性別 生年月日 西暦 1 9 ※クレジットカードは窓口に お越しの方の名義に限ります。 icscaを利用 9 7 ※デポジット及びチャージは 現金でのお支払いとなります。 7 年 月 1 5 4 4 4 日 ※拾得時にお知らせすることができます。 コ ウ ツ ウ タ ロ ウ 住 所 学都仙台 フリーパス 男 ・ 女 電話番号 （任意） 青葉区木町通一丁目－４－１５ フリーパス 以外の 通学定期券 市バス ・ 南北線 ・ 東西線 ・ 南北線＋東西線 南北線＋市バス ・ 東西線＋市バス ・ 南北線＋東西線＋市バス 1 使用開始日 及び 有効期間 2 月 0 2 2 3 3 3 4 地下鉄 ・ 市バス ・ 宮交バス ⇔ 地下鉄 ・ 市バス ・ 宮交バス ⇔ 地下鉄 ・ 市バス ・ 宮交バス ⇔ 6 日 から １ ・ ３ ・ ６ ケ月 【 通学証明書 】 （発行者） 所 在 地 学 校 名 平成 年 月 日 発行 通学先の学校から、記載・押印を受けてください。 代表者印 ※新規購入および年１回（毎年度最初の購入時）通学証明書が必要です。 代表者氏名 （該当する場合のみ記載） 実習用 校外指導用 ※通学定期券（学都仙台フリーパスを含む）は、新規購入時および年１回（毎年度最初の購入時）通学証明書が必要です。 仙台市交通局
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