平成２８年度 岐阜市青少年国際教育夢プロジェクト事業 夢 in カンボジア 参加申込書 記入日：平成２８年 月 日 ※裏面の注意事項をよく読み、同意書の保護者署名欄以外は応募者本人が手書きで記入をしてください。 性別 ふりがな 応募者 氏 名 生年月日 平成 〒 年 月 日生 － 現住所 学校名 （ ）年（ ）組 ≪連絡先≫ 派遣が内定した際に、保護者に意思確認をするために使用します。 連絡先 保護者 氏 名 続柄（ ） (電話) ◇夢 in カンボジア研修で取り組みたいことを書いてください。 ◇学校（生徒会・学級活動）の活動で自分が頑張ったことを具体的に文章で書いてください。 ◇部活や学校外活動において自分が頑張った成果や実績を具体的に文章で書いてください。 同 意 書 岐阜市青少年国際教育夢プロジェクト事業「夢 in カンボジア｣の募集要項に同意し、応募条件を満たして いるので申込をします。 また、氏名、学校名、学年、顔写真などが、パネル展示や広報誌、報道機関などに公表されることに同意 します。 保護者続柄 保護者氏名(自筆署名) 印 本人氏名(自筆署名) ※住所、電話番号等の個人情報は、本事業に関する書類作成及び渡航手続きや事後指導のためにのみ利用し、安全に管理いたします。 【記入上の注意】 ★１ この用紙は、 「保護者氏名」欄を除き、派遣を希望する本人が記入すること ★２「夢 in カンボジア研修で取り組みたいことを書いてください。」について ・①カンボジアで学びたいこと、②研修全体(事前研修、カンボジア派遣、事後研修)を通して自分がチャレ ンジしたいことの２点を書いてください。 ★３「学校（生徒会・学級活動）での活動で自分が頑張ったことを具体的に文章で書いてください。」について ・学級や生徒会(中学校 1 年生については小学 6 年生の時の児童会活動でもよい)などで、自分が特に頑張っ て活動したことを具体的に文章で記入してください。 ★４「部活や学校外活動において自分が頑張った成果や実績を具体的に文章で書きなさい。」について ・部活動や学校外の諸活動（スポーツクラブ・ボーイスカウト・ガールスカウト・合唱団・各種団体）など で、自分が特に頑張ったことを具体的に文章で記入してください。
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