第４号様式（第８条関係） （第２子・第３子用） 年 杉並区長 月 日 宛 保育料等減免申請書 住 所 申請者氏名 下記の理由により、保育料等の減免を申請します。 記 児 童 名 保育施設名 保育料等月額 円 ※該当する軽減策欄にチェック（レ）してください。 □ ひとり親世帯（住民税所得割額が 77,101 円未満）の生計を一にする子の第２子以 降に該当します。 □ 二人親の世帯（住民税所得割額が 57,700 円未満）の生計を一にする子の第２子以降 に該当します。 □ 二人親の世帯（住民税所得割額が 57,700 円未満）の生計を一にする子の第３子以 降に該当します。 □ 世帯の住民税所得割額が 256,300 円未満（D12 階層以下）の生計を一にする子の３ 子以降に該当します。 【添付書類】 生計を一にする子が杉並区外の住民票になっている場合は、住民票の写しを提出し てください。 ※必要な資料が不足している場合は、区保育課から提出を依頼させていただきます。 申請は、毎年度行う必要があります。
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