様式第１号(第２条関係) 糸島市ふるさと応援寄附申込書一金円上記のとおり寄附金を申し込みます。年月日郵便番号住所氏名（団体名）連絡先糸島市長様上記寄附金の指定の内訳（１口２，０００円）事業の種類寄附口数寄附金額１自然環境の保全に関する事業口円２市民活動の推進に関する事業口円３都市基盤整備又は産業の振興に関する事業口円４子育て環境又は子どもの教育の充実に関する事業口円５市民の健康づくり又は福祉の向上に関する事業口円６文化財保護又は伝統文化の継承に関する事業口７九州大学との連携によるまちづくり事業口８その他市長が特に必要と認めた事業（筑肥線新駅設置事業円円口）円 ◆「ふるさと糸島」への応援メッセージ（希望される具体的な事業やメッセージ等をご記入ください。） ◆市ホームページや広報いとしまへの寄附者の公表について該当する項目番号を○で囲んでください。１希望する２希望しない ⇒ １氏名２金額３居住地(市区町村名) 寄附金額１０,０００円以上の方は、裏面に続きます。 ◆寄附金額が 10,000 円以上の方は、別添の糸島市ふるさと応援寄附記念品カタログの中からお選びいただき、記念品番号と記念品名を記入してください。寄附金額記念品番号記念品名 10,000 円以上 30,000 円未満 30,000 円以上 50,000 円未満 50,000 円以上の方 ◆記念品の贈呈を希望されない方は、次の“□”にチェック“☑”を入れてください。 □ 私は、記念品の受け取りを辞退します。 ※お預かりした個人情報等は、「糸島市ふるさと応援寄附」の目的（お礼状の送付・記念品の送付等）以外には使用いたしません。 ※記念品は、ご入金の確認ができた方から記念品を提供する事業者に送付を依頼しています。記念品が届くまで、最大２か月程度お時間をいただく場合があります。 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 市記入欄受付日受付者申込納付納付日窓口現金郵送振込案内領収書お礼状窓口窓口郵送郵送記念品等事業者依頼／ＦＡＸ（／／窓口郵送）／／／