（様式第１号） 一般競争入札参加資格審査申請書 平成 石狩市長 田 岡 克 介 年 月 日 様 （申込者） 住所 氏名 印 電話番号 （ ） 平成 28 年度厚田区古潭地区市有林間伐材売払いの入札に参加したいので、指定の書類を添えて資 格審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、すべて事実と相違ないことを誓約します。 記 １．売払い物件 所 間伐材 在 地（林小班） 石狩市厚田区古潭 478 番地 （1024 林班 12 小班 外４） 樹 種 Ｔ－Ｌ 62 年生外、 その他雑木 合 計 ２．入札当日、（ 本人 備 ・ 間伐材材積 352 ㎥ 352 ㎥ 代理人 ）が入札します。 考 ① この申込書は、平成 28 年４月 25 日（月）までに、企画経済部林業水産課に提出してください。 ② 申込者印（認印で可）は、鮮明に押印してください。 ③ 申込後の名義変更、申込の取り下げは一切できません。 （様式第２号） 誓 石 狩 市 長 約 書 様 私は、石狩市が実施する競争入札の参加に当たり、暴力団員（石狩市暴力団の排除の推進 に関する条例（平成25年石狩市条例第20号。以下「条例」という。）第２条第２号に規定す る暴力団員をいう。）又は暴力団関係事業者（条例第２条第３号に規定する暴力団関係事業 者をいう。）に該当しない者であるとともに、今後、これらの者とならないことを誓約しま す。 上記の誓約に反することが明らかになった場合は、競争入札参加を制限されても異存あり ません。 また、上記の誓約の内容を確認するため、石狩市が他の官公署に照会を行うことについて 承諾します。 平成 年 月 日 所在地 〒 名 称 代表者 印
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