様式第１号 参 加 申 込 書 平成２８年 月 日 山 梨 県 知 事 殿 参加者 所在地 法人名 代表者職・氏名 印 平成２８年度消費生活相談員養成研修業務委託に係る企画提案に参加したいので、 次のとおり関係書類を添付の上、申込みます。 （別紙）参加資格申告書 （様式第２号）消費生活相談員の資格試験に関する考え方 （様式第３号）研修科目及び研修内容（初級） （様式第４号）消費者問題に関する研修・講習及び消費生活相談実績 （様式第５号）費用積算書 （様式第６号）研修運営についての提案書 ・法人の概要に関する資料 ・直近の貸借対照表、損益計算書、収支計算書、利益処分計算書及び事業報告書 別紙 参 加 資 格 申 告 書 １ 申 告 者 （ふりがな） (1) 申告者の名称 (2) 所在地 〒 (3) 代表者の職・氏名 （名称） (4) 県内事業所等 〒 名称・所在地 （主たる事務所） (5) 担当者の 所属・職・氏名 (6) 電話番号 TEL （ ） − ＦＡＸ番号 FAX （ ） − メールアドレス Eﾒｰﾙ ２ 法 人 概 要 (1) 設立年月日 (2) 資 本 金 (3) 従業員数 ３ 事 業 実 績 過去２年間に国又は地方公共団体と同様な契約をした実績（主なもの３つ以内） （１） 契 約 名 発注者 平成 年 月 日∼平成 年 月 日 契約期間 平成 年 月 日 完了日 千円 事業費 業務概要 （２） 契 約 名 発注者 平成 年 月 日∼平成 年 月 日 契約期間 平成 年 月 日 完了日 千円 事業費 業務概要 （３） 契 約 名 発注者 平成 年 月 日∼平成 年 月 日 契約期間 平成 年 月 日 完了日 千円 事業費 業務概要 ４ 申 出 事 項 企画提案に参加を希望するに当たり、次のとおり申し出ます。 ○業務に関する専門的な技術・資機材・人材を有しており、業務の目的を達することが 確実にできます。 ○地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第１６７条の４第１項及び第２項各号に規定され ている者ではありません。 様式第２号 消費生活相談員の資格試験に関する考え方 １ 消費者安全法に規定された消費生活相談員の資格試験等に関する提案者の考え方や 今後の対応について記載してください。 ① ② ③ ２ 上記の考え方に基づき、今回の企画提案に関して、工夫した点等がありましたら 項目ごとに記載してください。 提案項目 工夫した点等 ① ①科目、内容 ② ③ ① ②運営 ② ③ ① ③研修等の実績 ② ③ ① ④費用の積算 ② ③ 様式第３号 研修科目及び研修内容(初級) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 研修科目 研修内容 様式第４号 消費者問題に関する研修・講習及び消費生活相談実績 １ 消費者問題に関する研修・講習及び消費生活相談の実施状況 年度 平成27年度 平成26年度 平成25年度 内 容 様式第５号 費 用 積 算 書 １ 研修実施費 （１）研修生募集費 （単位：円） 経費の考え方等 経費区分 金 額 告知広報費用 人件費 その他費用 0 小 計 （ａ） （２）研修実施経費 研修区分 経費の考え方等 経費区分 金 額 講師料 講師旅費 座学研修 テキスト代 その他 指導者料 実地研修 指導者旅費 0 小 計 （ｂ） （３）研修運営費 経費区分 人件費 運営責任者他 旅費 運営旅費 経費の考え方等 金 額 切手、宅急便代 通信費 電話代 インターネット費用 研修資料代 備品・消耗品費 その他研修に要する消耗品費 その他研修に必要な備品費 企画費 その他の経費 0 小 計 （ｃ） ２ 研修生補償費等 経費区分 研修機会費用の補償 経費の考え方等 金 額 3,750,000 15人×50日×5,000円/日 その他の経費 小 計 （ｄ） 3,750,000 計 （ｅ）＝（ａ＋ｂ＋ｃ＋ｄ） 消費税相当額 （ｆ）＝（ｅ×8%） 合 計 （ｇ）＝（ｅ＋ｆ） 3,750,000 300,000 4,050,000 ３ 経費集計 様式第６号 研修運営についての提案書 （１）運営の方針 （２）研修運営体制 役割 役職名 氏名 業務内容 運営責任者 企画担当者 運営スタッフ 運営スタッフ 運営スタッフ ＊担当者等が未定の場合は、役職名・氏名の欄は空白でかまいません。 運営責任者の消費生活相談業務の実務経験年数を記入してください。 （３）事故等があった場合の支援体制 区分（ケース） 講師に事故等が あった場合 運営管理者・運営 スタッフに事故等が あった場合 非常災害等（台風、 積雪等）の場合 （４）その他運営について特記すべき事項 支援体制等 様式第７号 消費生活相談員養成研修業務企画提案に係る質問回答書 受付番号 質 問 会社名 担当者名 e-mail 所属 e-mail 回 答 山梨県 県民生活部 消費生活安全課 消費生活担当 [email protected]
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