耐震改修工事費補助 様式第 14 号（第 21 条関係） 補助金請求書 平成 加古川市長 年 月 日 様 住 所 氏 名 ㊞ 注）交付申請書と同じ印鑑を押印してください 下記のとおり、補助金を精算(概算)払いによって交付されたく、加古川市住宅耐震化等 促進事業補助金交付要綱第２１条第２項の規定により請求します。 なお、加古川市財務規則に定める銀行口座振替の方法により受領したいので、下記金融 機関の私名義の口座に振り込んでください。 記 １．請求金額 金 円也 補助金交付決定額 補助金確定額 既 受 領 額 今 回 請 求 額 円 (概算払い時に記入) 円 (精算払い時に記入) 円 円 〈根 拠〉 補 助 金 交 付 決 定 通 知：加建指第 補助金交付決定変更通知：加建指第 補 助 金 確 定 通 知：加建指第 号、平成 年 月 日(概算払い時に記入) 号、平成 年 月 日(概算払い時に記入) 号、平成 年 月 日(精算払い時に記入) ２．振 込 先 金融機関名 支店コード 本・支店名 口座の種別 普通 ・ その他（ ） 口座番号 (フリガナ) 口座名義人 (漢 字) 注）1.口座名義人には交付申請書と同じ名前を記入してください。 2.確認のため、当該預金通帳のコピー(金融機関名、支店名、口座種別、口座番号、口座名義人が記載 されているページ)の添付をお願いします。 様式第 14 号（第 21 条関係） 平成 年 月 日 補助金請求書 加古川市長 様 通帳例(三井住友銀行) 表紙 住 所 加古川市加古川町北在家 2000 氏 名 加古川 太郎 加 古 川 ㊞ 注）交付申請書と同じ印鑑を押印してください 下記のとおり、補助金を精算(概算)払いによって交付されたく、加古川市住宅耐震改修 促進事業補助金交付要綱第１５条第 1 項(第２項)の規定により請求します。 なお、加古川市財務規則に定める銀行口座振替の方法により受領したいので、下記金融 機関の私名義の口座に振り込んでください。 表紙裏 記 １．請求金額 金 円也 補助金交付決定額 補助金確定額 既 受 領 額 今 回 請 求 額 円 (概算払い時に記入) 円 (精算払い時に記入) 円 円 〈根 拠〉 補 助 金 交 付 決 定 通 知：加建指第 号、平成 年 月 日(概算払い時に記入) 補助金交付決定変更通知：加建指第 号、平成 年 月 日(概算払い時に記入) 補 助 金 確 定 通 知：加建指第 号、平成 年 月 日(精算払い時に記入) ２．振 込 先 金融機関名 三井住友銀行 本・支店名 加古川支店 口座の種別 普通 ・ その他（ 口座番号 1 口座名義人 2 支店コード 3 3 1 ） 4 (フリガナ) カコガワ タロウ (漢 加古川 太郎 字) 4 5 6 7 注）1.口座名義人には交付申請書と同じ名前を記入してください。 2.確認のため、当該預金通帳のコピー(金融機関名、支店名、口座種別、口座番号、口座名義人が 記載されているページ)の添付をお願いします。
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