様式第２号（第８関係） 栃木市 誓 約 中学生海外派遣事業参加者の募集について 書 栃 木 市 で は 、本 市 の 次 代 を 担 う 中 学 生 を 海 外 に 派 遣 す る こ と に よ り 、外 国 の 自 然 、 この度の栃木市中学生海外派遣事業において、 が 派遣される場合においては、下記の事項について誓約し、厳守履行する ことを誓います。 文 化 及 び 社 会 に 接 す る 体 験 を 通 し て 、国 際 理 解 及 び 国 際 感 覚 の 基 礎 を 培 い 、併 せ て 、 本市の国際交流を将来に亘り率先して推進していく人材を育成することを目的とし て、中学生海外派遣事業を実施します。 本趣旨にご賛同いただき、参加を希望する中学２年生を募集いたしますので、下 記 記要領に基づきお申込みください。 誓約する事項のチェック欄に、✔を記入してください。 誓 約 事 募 項 集 要 領 チェック １ 事 前 事 後 研 修 に 、 全 日 程 参 加 し ま す 。 （ や む を 得 な い 場 合 を 除く※） １．訪 問 先 オーストラリア ２ 本事業実施要領を守り、派遣先関係者及び受け入れ家庭、随行 員等の指示や助言に従います。 ２．期 平 成 ２ ８ 年 ８ 月 １ ８ 日 (木 )～ ８ 月 ２ ５ 日 (木 )【 ８ 日 間 】 ３ ４ キ リ ト リ 線 派 遣 期 間 中 の 本 人 の 故 意 ・ 過 失 及 び 不 注 意 に 起 因 し た 傷 病 ・ 損害、不慮の事故・天災・異変等により生じた傷病・損害に関し て、一切賠償責任を追及しません。 間 クイーンズランド州 ケアンズ市 （ 英 語 研 修 、訪 問 先 の 学 校 で の 交 流 、ホ ー ム ス テ イ 、施 設 見 学 な ど を 行 い ま す 。） （ 海 外 情 勢 に よ り 、 急 遽 中 止 に な る 場 合 も ご ざ い ま す 。） ３．募集人員 ２８名以内 派遣される者として、恥ずかしくない行動をとります。 ５ 事前研修、壮行会、派遣期間及び帰国報告会における活動状況 の 写 真 等 が 広 報 紙 や ホ ー ム ペ ー ジ 等 に 掲 載 さ れ る こ と 及 び 壮 行 会 、帰 国 報 告 会 等 に 報 道 機 関 に よ る 取 材 が 入 る こ と に 同 意 し ま す 。 ６ 誓約事項に反した場合は、派遣の資格を取り消されても、異議 を申し立てません。 ７ 派遣決定にあたり必要となる、住民基本台帳の記録、市民税の 納付状況を市が閲覧することについて、同意します。 ８ 海外の情勢により、当事業が急遽中止になっても、異議を申し 立てません。 ４．応募資格 応募資格は、次の要件を満たす者とします。 (1) 栃 木 市 に 引 き 続 き １ 年 以 上 住 民 登 録 が さ れ て お り 、 小 学 校 入 学 以 後 に お い て ６か月以上の海外生活の経験がない中学第２学年に在籍している者 (2) 生 徒 が 所 属 す る 世 帯 に お い て 、 市 税 を 滞 納 し て い な い 者 (3) 心 身 共 に 健 康 で 協 調 性 に 富 み 、 計 画 に 従 っ て 規 律 あ る 行 動 が で き る 者 (4) 本 人 が 積 極 的 に 海 外 派 遣 を 希 望 し 、 保 護 者 の 同 意 が 得 ら れ る 者 (5) 派 遣 の た め の 事 前 及 び 事 後 の 研 修 会 等 に 参 加 で き る 者 (6) 申 込 時 、 誓 約 書 （ 様 式 第 ２ 号 ） の 誓 約 事 項 に つ い て 、 す べ て 誓 約 で き る 者 (7) 栃 木 市 （ 合 併 前 の 栃 木 市 、 大 平 町 、 藤 岡 町 、 都 賀 町 、 西 方 町 及 び 岩 舟 町 を 含 む 。） が 行 っ た 国 内 ・ 海 外 派 遣 事 業 、 そ の 他 こ れ に 準 ず る 国 内 ・ 海 外 派 遣 等 に 参 加した経験のない者 (8) 帰 国 後 、 派 遣 体 験 を 積 極 的 に 活 か そ う と す る 者 (9) 外 国 籍 の 者 に つ い て は 、 保 護 者 の 責 任 に お い て 出 入 国 許 可 の 手 続 き を 進 め ら れる者 ※やむを得ない場合には、塾・部活動等は含みません。 年 栃木市長 月 日 あて ５．応募手続き (1) 応 募 書 類 学 校 名 中学校 ２ 号 ）（ Ａ ４ サ イ ズ 両 面 ） 本 人 氏 名 保護者氏名 住 所 電 話 番 号 ① 栃木市中学生海外派遣事業参加申込書（様式第１号）及び誓約書（様式第 印 ※ボールペンで記入してください。 ② 申 込 理 由 を 書 い た 作 文 （ ４ ０ ０ 字 詰 め 原 稿 用 紙 (Ｂ ４ サ イ ズ )２ 枚 ） ※最初の行に、中学校名及び氏名を記入してください。 (2) 応 募 期 限 平成２８年５月１１日（水）必着 (3) 応 募 先 栃木市役所 総合政策部 〒３２８－８６８６ 総合政策課 政策総務係 栃木市万町９番２５号（郵送可） 裏面に続く 様式第１号（第８関係） ６．選考方法 (1) １ 次 選 考 英語リスニング及び筆記テスト 選考予定日 栃木市中学生海外派遣事業参加申込書 平成２８年５月２１日（土） ※ 辞 書 ・ 教 科 書 持 込 可 。（ た だ し 、 イ ン タ ー ネ ッ ト 等 通 信 機 能 が つ い て い る 栃木市長 あて も の を 除 く 。） (2) ２ 次 選 考 平成 ２ ８ 年 度の 栃 木市 中 学 生 海外 派 遣事 業 に 、下 記 の 通り 応 募 し ます 。 くじ引き １ 次 選 考 終 了 後 （ 同 日 ）、 く じ 引 き を 行 い ま す 。 (3) 選 考 結 果 等 学 校 後日、選考結果の通知を、全員に郵送します。派遣が決定した方は、事前 ふりがな 研修に参加するとともに、旅券（パスポート）の準備をお願いします。 氏 ７．参加者負担金 ７５，０００円 ※燃油サーチャージ料の徴収等により、負担金を追加徴収する場合があります。 ※ビザ取得等に係る諸費用が発生する場合は、自己負担となります。 ８．事前研修 キ リ ト リ 線 本 人 グループワーク ８月 ５日（金） 英会話研修等 ８月 ８日（月） 壮行会等 ８月１０日（水） ） ２ 枚 )を 提 出 す る と と も に 、 帰 国 報 告 会 に お い て 発 表 し て い た だ き ま す 。 る国際交流事業等に積極的に参加し、国際交流の推進に努めるものとします。 業務委託先 栃木市に住所 を定めた日 出生日 国 ２ 出生日以降転居 籍 栃木市役所総合政策部総合政策課政策総務係 ３Ｂ－６窓口） 栃木市万町９番２５号 ２１－２３０１（直通） 年 月 日） 生 １ 日本 ２ 外国 （国名： ） 株式会社ＪＴＢ関東 法人営業小山支店 所属部活動 平成 年 月～平成 日常会話ができる 年 簡単な会話ができる （授業内容程度） ふりがな 保 氏 月（ 年 カ月） 聴くことはできるが、 話せない 続 名 護 電話番号 者 緊 急 [email protected] そ の 他 時 栃木市国際交流協会の会員ですか。 本人が会員 家族に会員がいる （派遣決定者には、別途旅行業者に申し込んでいただ きます。） 日 健康状態 （現在の疾病） 英会話力 （〇をつけて ください） 派遣者は、海外派遣事業への参加後において、本市又は国際交流団体が実施す E-mail １ 海外居住歴 １０．事後活動への参加 TEL 月 ※アレルギーがある生徒は、その程度も記入。 徒 派 遣 者 に は 、帰 国 後 、派 遣 の 成 果 を ま と め 、報 告 書（ ４ ０ ０ 字 詰 原 稿 用 紙 (Ｂ４サイズ) 〒 328-8686 年） 女 － （平成 英会話研修 （本庁舎３階 年（西暦 ・ 所 （ 生 ９．事後研修 １１．問合せ先 平成 生年月日 現 住 男 別 〒 必ず参加してください。 ５月２９日（日） 性 名 海外派遣事業の目的を効果的に達成するため、派遣に伴う団体行動、語学、 外国諸事情など、海外における生活に必要な事項の事前学習等を行いますので、 中学校 名 ※必ず裏面誓約書をお読みのうえ、ご記入ください。 ファミリー会員 柄
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