様式第１号（第７条関係） 平成 西条市長 青 野 勝 年 月 日 殿 申請者 住 所 氏 名 印 ○ 電話番号 耐震改修事業補助金交付申請書 西条市木造住宅耐震改修事業補助金に要する費用について、補助金の交付を受けたい ので、西条市木造住宅耐震改修事業補助金交付要綱第７条の規定により関係書類を添え て申請します。 記 建 物 所 在 地 耐 震 診 断 受 診 年 度 平成 年度 着 手 予 定 年 月 日 平成 年 月 日 完 了 予 定 年 月 日 平成 年 月 日 耐震診断事業交付決定 番号 補 助 対 象 区 分 補 助 対 象 経 費 補助金交付申請額 耐震改修設計 千円 千円 耐震改修工事 千円 千円 耐震改修工事監理 千円 千円 様式第２号（第７条関係） 同 意 書 耐震改修設計 建物所有者 が、次の建築物の 耐震改修工事 耐震改修工事監理 を実施することについて、利害関係者として同意いたします。 （該当するものに○をつけて下さい。） 建築物所在地 西条市 平成 年 建物占有者 月 日 住所 氏名 印 ○ 様式第３号（第７条関係） 平成 西条市長 青 野 勝 年 月 日 殿 申請者 住 所 氏 名 印 ○ 電話番号 代理受領予定届出書 私は、西条市木造住宅耐震改修事業の実施に当たり、補助金の請求及び受領を下記の 事業者に委任する予定です。 記 住 所 事業者名 代表者名 様式第６号（第９条関係） 平成 西条市長 青 野 勝 年 月 日 殿 申請者 住 所 氏 名 印 ○ 電話番号 耐震改修事業補助金変更交付申請書 平成 年 月 日付け西条市指令 建築改 第 号により耐震改修事業補助 金交付決定通知を受けた西条市木造住宅耐震改修事業補助金について、下記のとおり内 容を変更したいので、西条市木造住宅耐震改修事業補助金交付要綱第９条第１項の規定 により申請します。 記 建 物 所 在 地 耐 震 診 断 受 診 年 度 平成 年度 着 手 予 定 年 月 日 平成 年 月 日 完 了 予 定 年 月 日 平成 年 月 日 耐震診断事業交付決定 番号 補 助 対 象 区 分 変 補 助 対 象 経 費 補助金交付申請額 耐震改修設計 千円 千円 耐震改修工事 千円 千円 耐震改修工事監理 千円 千円 更 の 理 由 様式第７号（第１０条関係） 平成 西条市長 青 野 勝 年 月 日 殿 届出者 住 所 氏 名 印 ○ 電話番号 耐震改修事業補助金交付申請取下届出書 平成 年 月 日付け西条市指令 建築改 第 号により耐震改修事業補助 金交付決定通知を受けた西条市木造住宅耐震改修事業補助金の交付申請の取下げについ て 、西 条 市 木 造 住 宅 耐 震 改 修 事 業 補 助 金 交 付 要 綱 第 １ ０ 条 の 規 定 に よ り 、届 出 を し ま す 。 様式第８号（第１１条関係） 平成 西条市長 青 野 勝 年 月 日 殿 報告者 住 所 氏 名 印 ○ 電話番号 耐震改修事業完了報告書 平成 年 月 日付け西条市指令 建築改 第 号により交付決定を受けた 西条市木造住宅耐震改修事業補助金について、補助事業が完了したので、西条市木造住 宅耐震改修事業補助金交付要綱第１１条の規定により、下記のとおり報告します。 記 補 助 対 象 区 分 実 績 額 事 業 完 了 年 月 日 耐震改修設計 金 千円 平成 年 月 日 耐震改修工事 金 千円 平成 年 月 日 耐震改修工事監理 金 千円 平成 年 月 日 添 付 書 類 (1 ) 改 修 計 画 書 ･ ･ ･ 設 計 ／ 工 事 (2 ) 木 造 住 宅 改 修 耐 震 診 断 結 果 報 告 書 （ 写 し ） ･ ･ ･ 設 計 (3 ) 木 造 住 宅 改 修 耐 震 診 断 結 果 報 告 書 評 価 書 （ 写 し ） ･ ･ ･ 設 計 (4 ) 耐 震 改 修 設 計 図 書 （ 写 し ） ･ ･ ･ 設 計 (5 ) 耐 震 改 修 工 事 竣 工 図 書 （ 改 修 内 容 の 記 載 さ れ た も の ） ･ ･ ･ 工 事 (6 ) 耐 震 改 修 工 事 写 真 （ 耐 震 改 修 工 事 内 容 が 確 認 で き る も の ） ･ ･ ･ 工 事 (7 ) 耐 震 改 修 工 事 後 の 木 造 住 宅 改 修 耐 震 診 断 結 果 報 告 書 （ 写 し ） ･ ･ ･ 工 事 (8 ) 耐 震 改 修 工 事 後 の 木 造 住 宅 改 修 耐 震 診 断 結 果 報 告 書 評 価 書（ 写 し ）･ ･ ･ 工 事 (9 ) 完 了 時 に お け る 報 告 書 ･ ･ ･ 監 理 (1 0 ) 耐 震 改 修 設 計 、 耐 震 改 修 工 事 又 は 耐 震 改 修 工 事 監 理 請 負 契 約 書 （ 写 し ） ･ ･ ･ 全 て (1 1 ) 耐 震 改 修 設 計 、 耐 震 改 修 工 事 又 は 耐 震 改 修 工 事 監 理 代 金 領 収 書 （ 写 し ） ･ ･ ･ 全 て (1 2 ) そ の 他 市 長 が 必 要 と 認 め る 書 類 ･ ･ ･ 全 て ※ 上 記 (11 ) に つ い て 、 代 理 受 領（ 補 助 金 受 領 の 委 任 ）を 行 う 場 合 は 、 耐 震 改 修 設 計 、 耐 震 改 修 工 事 又 は 耐 震 改 修 工 事 監 理 に 係 る 請 求 書（ 写 し ）及 び 当 該 請 求 書 の 金 額 か ら 補 助 金 額 を差し引いた金額の領収書（写し）を添付するものとする。 様式第９号（第１１条関係） 完了時における報告書 交付決定通知番号 申請者氏名 対象となる 西条市 家屋の所在地 会 施 工 者 社 名： 建設業許可番号： （耐震改修工事業者） 担 当 者 氏 名： 担 当 者 連 絡 先： 確認日 平成 年 月 日 手直し結果確認日 平成 年 月 日 立会人 措置項目 措置 の 有無 確認結果・手直し指摘事項 手直し結果 地盤・基礎に 有・無 関する措置 建物上部構造 有・無 に関する措置 老朽度・その 他に関する 有・無 措置 西条市長 青 野 勝 殿 改修工事完了段階での工事内容が適切であることを確認しました。 平成 年 月 日 監理者氏名 印 ○ 申請者氏名 印 ○ 上記の報告内容について確認しました。 平成 年 月 日 様式第１０号（第１２条関係） 平成 西条市長 青 野 勝 年 月 日 殿 申請者 住 所 氏 名 印 ○ 電話番号 耐震改修事業完了予定期日変更申請書 平成 年 月 日付け西条市指令 建築改 第 号により交付決定を受けた 西条市木造住宅耐震改修事業補助金について、下記のとおり事業の完了期日を変更した いので、西条市木造住宅耐震改修事業補助金交付要綱第１２条第１項の規定により申請 します。 記 １ 変更前の完了予定期日 平成 年 月 日 ２ 変更後の完了予定期日 平成 年 月 日 ３ 変更理由 様式第１２号（第１３条関係） 平成 西条市長 青 野 勝 年 月 日 殿 請求者 住 所 氏 名 印 ○ 電話番号 耐震改修事業補助金交付請求書 平成 年 月 日付け西条市指令 建築改 第 号により耐震改修事業補助 金交付決定通知を受けた西条市木造住宅耐震改修事業補助金について、西条市木造住宅 耐震改修事業補助金交付要綱第１３条第１項の規定に基づき、次のとおり請求します。 記 １ 補助金請求額 請求内訳 ２ 金 円 耐震改修設計補助 円 耐震改修工事補助 円 耐震改修工事監理補助 円 振込先金融機関（※代理受領（補助金受領の委任）を行う場合は、記載不要） 銀行 本店 振 込 金庫 金融機関名 組合 支店 先 金 融 農協 預金の種類 口 座 番 号 機 関 フ リ ガ ナ 口座名義人 普 通 ・ 当 座 様式第１３号（第１３条関係） 平成 西条市長 青 野 勝 年 月 日 殿 代理受領に係る委任状 私は、平成 年 月 日付け西条市指令 建築改 第 号により耐震改修事 業 補 助 金 交 付 決 定 通 知 を 受 け た 西 条 市 木 造 住 宅 耐 震 改 修 事 業 補 助 金（ 金 円） に係る受領について、下記のとおり委任します。 記 委任者（補助申請者） 住 所 氏 名 印 ○ 上記の権限の委任を受けることを承諾します。 受任者（耐震改修設計、耐震改修工事又は耐震改修工事監理を行った事業者） 住 所 事業者名 印 ○ 代表者名 上記補助金は次の口座に振り込んでください。 銀行 振 込 組合 先 金 融 支店 農協 預金の種類 口 座 番 号 機 関 本店 金庫 金融機関名 フ リ ガ ナ 口座名義人 普 通 ・ 当 座
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