税 諸 証 明 申 請 書 の 記 入 方 法 に つ い て （ 窓 口 用 ） 税 諸 証 明 交 付 申 請 書 電送取扱 支所 大 館 市 長 様 ◎ 申 請 者 （窓口に来られた方） 申請年月日 大館市 住所 出張所 区分 平成 フリガナ 氏名 中城２０番地 年 月 日 オオダテ ハチコウ 大館 ハチ公 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ５４ 年 ３ 月 ２１ 申請者確認欄 1 運転免許証 2 保険証 どなたの証明が必要ですか （該当する番号に○をつけて下さい。） 申 請 者 本 人 ２． 同 じ 世 帯 の 方 1. （下の住所、氏名欄は省略） （下の氏名欄のみ記入） 3 個人番号カード 4 市職員が本人確認 5 その他（ ） その他の方 ３．（必要な方の住所、氏名等を下の欄に記入してください ) 早口字上野４３番地１ 住 所 大館市 フリガナ オオダテ ハチコ フリガナ オオダテ ハチタロウ 大館 ハチ子 大館 ハチ太郎 〈生年月日〉 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 ５４ 年 ３ 月 ２１ 日 〈生年月日〉 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 元 年 ２ 月３日 氏名 必要な 証 明 所 得 １．申請者本人の分が必要の場合、1番に 使いみ ちに○をつけてください 何 通 ○印をつけてください。（下の住所・氏名欄に （使途により証明の種類が異なりますので、必ずご記入ください。） 記入の必要はありません） 1．金融機関 2．年金(受給・減免) 3．児童手当 4．乳幼児・福祉医療 5. 高額医療 ですか 各 または所得無 1 課 税 または非課税 資 産 1 通 6．扶養認定 7．奨学金 ・ 授業料免除 8．就学援助 （高校・養護） 9.幼稚園用 ２．同じ世帯の方の分が必要な場合、2番 に○印をつけ、必要な方の氏名・生年月日を 1.白百合ホーム 2. 健康診査 3．福祉事務所へ提出（保育園用 ・ 補装具申請等） 通 下に記入してください。 4.児童相談所 5.肝炎治療費助成 6.得とく定期券 7．その他（ ） 通 10.下水道工事 11.公営住宅 12.保健所へ提出（指定難病等） 13.その他（ ） 1 住宅用家屋 証 明 書 通 件 資産の指定がある場合 年度等 の指定 ２６年中 （ 年度 ） 年度 ３．その他の方の分が必要な場合、3番に ○印をつけ、必要な方の住所・氏名・生年月 ｱ．市県民税 ｲ．固定資産税 2．下水道工事 3．車検用 日を下に記入してください。 3．公課金（全部 ・ 指定） ※評価額記載（あり ・ なし） 4．無資産証明 5.その他（ ） 4. 公的機関提出用 5．申告用国保税 6. 未納のない証明 ７.その他（ 営 業 通 年度 ｳ．国民健康保険税 ｴ．法人市民税 ） ｵ．軽自動車税 年度 車の標識番号 その他 通 (車検用 ･ 標識紛失・軽自動車廃車等の場合) 秋田 ５８０ B １２３× 比内町扇田字新大堤下９３－６ の土地と建物 標 識 紛 失 件 備考 同 上記の方が私の 大館市長 様 所得 年度等の指定に ついては、所得 証明は 『○○年中』 他の証明は 『○○年度』 と表記しておりま すので、ご注意く ださい。 1．評価証明（全部 ・ 指定） ※課税標準額記載（あり ・ なし） 2．償却資産 1．金融機関 納 税 申請者（窓口に 来たかた）がどな たであるのかを 確認する必要が あるため、本人 確認できるもの を用意してくださ 意 書 手 証明を受けることに同意します。 平成 年 月 日 住所 大館市早口字上野４３番地１ (依頼した人) 氏名 大館 ハチ子 大館 ハチ太郎 印 料 所 得 通 円 課 税 通 円 資 産 枚 通 円 納 税 税目 通 円 営 業 通 円 通 円 通 円 その他 大 数 計 件 大館 ２番・３番の証明書が必要な場合、その方の住所・氏名を記載の 上、その方の印鑑（シャチハタは不可）を押印お願いします。 例 平成２７年度 所得証明書
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